187例機(jī)械通氣患者的麻醉復(fù)蘇期護(hù)理

手術(shù)后，由于麻醉劑和肌松劑的參與作用為完全消失，導(dǎo)致在手術(shù)結(jié)束患者的呼吸功能不能回復(fù)正常，需帶氣管插管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室進(jìn)行復(fù)蘇。在復(fù)蘇期間，應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，并注意預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，如躁動(dòng)、舌后墜、喉痙攣、呼吸遺忘等[1]。因此，做好麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理，對(duì)患者手術(shù)后的恢復(fù)有著極為關(guān)鍵的作用。2015年1月～3月間，我院有187例麻醉術(shù)后患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇，現(xiàn)就護(hù)理內(nèi)容報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共187例患者，男82例，女105例；年齡3～92歲，平均（48.5±12.7）歲。插管方式：口插管169例，鼻插管18例；氣管插管類型：?jiǎn)吻还?72例，雙腔管15例；手術(shù)類型：五官部位手術(shù) 38例，腦部手術(shù)12例，頸部手術(shù)23例，胸部手術(shù)37例，腹部手術(shù)48例，骨科及其他手術(shù)29例。

1.2結(jié)果 術(shù)后患者蘇醒時(shí)間<1h且醒后即拔管的患者 152例，占81.28%；術(shù)后蘇醒時(shí)間在1～2h并拔管的患者21例，占11.23%；術(shù)后蘇醒時(shí)間超過2h并拔管的患者14例，占7.49%。其中，180例患者均成功拔除氣管插管并復(fù)蘇成功，5例帶氣管插管脫機(jī)帶管回病房，2例拔管后又重新插管。復(fù)蘇期間共有12例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例發(fā)生舌后墜，3例發(fā)生喉痙攣、9例發(fā)生呼吸遺忘，所有并發(fā)癥均通過治療護(hù)理得到有效緩解。

2 護(hù)理

2.1一般護(hù)理 麻醉術(shù)后，部分患者需要進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉后復(fù)蘇。術(shù)后復(fù)蘇適應(yīng)癥包括：術(shù)后明顯躁動(dòng)的患者、肌肉震顫嚴(yán)重患者、疼痛劇烈的患者、椎管內(nèi)麻醉阻滯平而過高（T4以上）的患者、動(dòng)脈血氧飽和度（SpO2）不足90%的患者、手術(shù)結(jié)束前1h內(nèi)加麻醉藥的患者等。本組患者麻醉術(shù)后未拔管入復(fù)蘇室172例，3例因拔管后躁動(dòng)或寒顫嚴(yán)重入復(fù)蘇室，6例因術(shù)后劇烈疼痛未得到有效控制入復(fù)蘇室，2例因SpO2較低（SpO2<90%）入復(fù)蘇室?；颊哌M(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，每15min記錄1次生命體征變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2、呼吸末CO2等，并注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管拔除后，每30min記錄1次生命體征變化。同時(shí)，定期觀察手術(shù)部位有無出血，敷料是否干燥，各種管道是否通暢等。

2.2機(jī)械通氣的護(hù)理 患者入復(fù)蘇室后，應(yīng)與患者的麻醉醫(yī)生做好交接工作，檢查氣管插管的置入深度，查看牙墊是否能固定住氣管插管，檢查牙墊是否妥善固定，綁帶捆綁是否過緊，捆綁松緊以能容納一指為最佳，如患者躁動(dòng)嚴(yán)重，應(yīng)采用膠帶固定牙墊和氣管插管，以防插管深度發(fā)生改變。氣囊的作用是維持氣道正壓，一定的氣囊內(nèi)壓對(duì)于維持氣道正壓有著至關(guān)重要的作用。氣囊壓過高易造成氣道瓢膜損傷，而氣囊壓過小又易出現(xiàn)漏氣或?qū)е抡`吸等并發(fā)癥，研究[2]顯示維持氣囊壓在25～30mmHg既可有效減少氣管瓢膜的損壞，又可大大降低誤吸的發(fā)生率。本科采用氣囊測(cè)壓表檢測(cè)氣囊內(nèi)壓，使氣囊內(nèi)壓始終維持在25～30mmHg。由于麻醉的影響，患者對(duì)的咳嗽反射減弱，加上氣管插管的刺激，大量的痰液滯留在氣道內(nèi)，因此，要定期幫助患者清理呼吸道，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)，吸痰管可經(jīng)氣管導(dǎo)管插入到氣道內(nèi)，左右旋轉(zhuǎn)吸痰管并自下向上進(jìn)行吸痰，每次吸引的時(shí)間不得超過15s，吸痰的頻率根據(jù)患者分泌物的多少而定。吸痰時(shí)注意觀察患者SpO2的變化，如果SpO2過低，則立即停止吸痰。當(dāng)患者麻醉清醒，自主呼吸恢復(fù)及時(shí)可拔除氣管導(dǎo)管，拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、規(guī)范，以減輕對(duì)氣道粘膜的刺激。

2.3躁動(dòng)患者的護(hù)理 麻醉蘇醒期，躁動(dòng)是最常見的并發(fā)癥之一。目前，對(duì)麻醉蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的發(fā)生原因還未明確。有研究者認(rèn)為躁動(dòng)的發(fā)生是因?yàn)楦鞣N傷害性刺激的影響造成，最主要的傷害性刺激包括疼痛和由于導(dǎo)尿引起的尿路刺激等[3]。因此，在麻醉復(fù)蘇期，應(yīng)減少各種針對(duì)患者的傷害性刺激。拔除氣管導(dǎo)管必須遵循拔管原則，達(dá)到拔管指征方可拔管，如患者能夠完成醫(yī)生的簡(jiǎn)單要求動(dòng)作，如睜眼、張嘴或搖頭等。意識(shí)不清的患者，尤其出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，應(yīng)適當(dāng)使用約束帶，防止患者躁動(dòng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管摩擦氣道而是躁動(dòng)癥狀加重。意識(shí)已經(jīng)清醒的患者，對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)，應(yīng)及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，降低刺激程度。拔除導(dǎo)管后，由于麻醉藥物作用消失，術(shù)后切口疼痛感明顯，劇烈的疼痛刺激會(huì)使患者出現(xiàn)躁動(dòng)；有留置導(dǎo)尿的患者，由于導(dǎo)尿管刺激尿道，會(huì)進(jìn)一步加重躁動(dòng)的程度。對(duì)于疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解疼痛，使患者血壓和心理平穩(wěn)，降低心肌耗氧量，減輕躁動(dòng)反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)；對(duì)于尿路刺激，可以采用心理疏導(dǎo)或其他方式轉(zhuǎn)移患者注意力，如無效則可遵醫(yī)囑使用小劑量鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物。本組患者中在拔除氣管導(dǎo)管前出現(xiàn)躁動(dòng)的有32例，其中有23例意識(shí)清醒，將氣管導(dǎo)管拔出后患者躁動(dòng)緩解；9例未清醒出現(xiàn)躁動(dòng)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑后躁動(dòng)癥狀消失；按計(jì)劃拔除氣管導(dǎo)管的患者拔管后有36例發(fā)生躁動(dòng)，其中12例是由導(dǎo)尿管刺激引起，其余24例是由于疼痛刺激引起。由于導(dǎo)尿管刺激引起躁動(dòng)的12例患者中，其中5例通過心理疏導(dǎo)緩解，其余7例通過給予小劑量鎮(zhèn)靜劑緩解，24例因疼痛引發(fā)躁動(dòng)的患者通過遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑后緩解。

2.4并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1舌后墜 舌后墜發(fā)生的原因主要是由于殘留麻醉劑和肌松藥的作用，使舌及臉部肌肉松弛，導(dǎo)致舌根后墜堵塞氣道導(dǎo)致氣道完全或不完全梗阻，患者出現(xiàn)呼吸困難，造成SpO2進(jìn)行性下降，導(dǎo)致患者缺血缺氧，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息導(dǎo)致患者死亡。因此，要加強(qiáng)觀察患者的面色改變，有無SpO2進(jìn)行性下降，同時(shí)傾聽患者的呼吸音（即是否出現(xiàn)鼾聲呼吸等）。如有以上情況發(fā)生，應(yīng)盡量采取各種方法刺激患者，使之保持清醒狀態(tài)，將患者頭部偏向一側(cè)，或?qū)⑼逗笱?，減輕舌后墜，必要時(shí)使用舌鉗將舌頭拉出，以減輕舌后墜。本組共有3例患者發(fā)生舌后墜，其中2例通過側(cè)頭或?qū)㈩^后仰緩解，另外1例通過置入口咽或鼻咽通氣管吸氧而緩解。

2.4.2喉痙攣 喉痙攣是非常嚴(yán)重的麻醉后并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制是呼吸道自身保護(hù)性反射亢進(jìn)引起，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理的話，可出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息死亡。因此，在麻醉復(fù)蘇期，應(yīng)加強(qiáng)觀察，患者如果出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，則出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。本組有2例患者發(fā)生喉痙攣，均通過重新氣管導(dǎo)管而緩解。

2.4.3呼吸遺忘 氣管導(dǎo)管被拔除后，自主呼吸功能未完全恢復(fù)，再加上肌松劑的作用，患者出現(xiàn)呼吸停止的現(xiàn)象，導(dǎo)致SpO2下降，可通過刺激患者進(jìn)行自主呼吸的方式改善。因此，在麻醉復(fù)蘇期，應(yīng)密切觀察患者的呼吸狀況，監(jiān)測(cè)SpO2，一旦患者出現(xiàn)鼾聲呼吸或SpO2進(jìn)行性下降時(shí)，則立即呼喚患者，指導(dǎo)患者做搖頭、抬腿、舉手等簡(jiǎn)單動(dòng)作，使其保持清醒，降低呼吸遺忘的發(fā)生率。本組共有12例患者拔管后出現(xiàn)呼吸遺忘，通過呼喚患者，其中10例自行恢復(fù)，2例遵醫(yī)囑使用阿片拮抗劑后好轉(zhuǎn)。

3 小結(jié)

麻醉術(shù)后復(fù)蘇期是術(shù)后關(guān)鍵階段，是患者手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，做好麻醉復(fù)蘇期護(hù)理對(duì)于促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù)有著至關(guān)重要的意義，本文通過對(duì)187例機(jī)械通氣后麻醉復(fù)蘇期患者的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，為麻醉后復(fù)蘇期患者的護(hù)理提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊巧龍，張燕.氣管導(dǎo)管套囊小同充氣力法的比較[J].中華護(hù)理雜志，2010.45（3）：232-233.

[2]明豫軍，李輝，肖峰，等.全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)情析[J].國(guó)際病理科學(xué)與臨床雜志，2010，3（30）：196-200.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65-72.

編輯/蔡睿琳