1例高血壓腦出血破入腦室行定向軟通道治療的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討定向軟通道治療與護(hù)理對(duì)高血壓腦出血患者的預(yù)后影響。方法 對(duì)1例高血壓腦出血患者行定向軟通道技術(shù)治療圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前病情的評(píng)估及判斷，術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)測神志和瞳孔的變化，并妥善做好引流管的護(hù)理，積極預(yù)防再出血和感染，加強(qiáng)呼吸道的管理。結(jié)果 經(jīng)定向軟通道治療與護(hù)理，患者血腫引流通暢，生命體征平穩(wěn)，神志迅速轉(zhuǎn)清。結(jié)論 認(rèn)真做好定向軟通道治療圍術(shù)期的護(hù)理，密切觀察患者神志、瞳孔變化，有助于了解血腫清除及引流效果，且改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：定向軟通到；高血壓腦出血；護(hù)理

高血壓腦出血是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，起病急，發(fā)生率占全部腦卒中10%～30%，其病死率和致殘率約為50%[1]。近年來微創(chuàng)理念的提出，特別是定向軟通道技術(shù)，即\"經(jīng)大腦某部位微創(chuàng)或定向置管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)\"的應(yīng)用可明顯提高患者生存率，減低致殘率。該技術(shù)是頭部三維定位與C T相結(jié)合，方法科學(xué)、簡易，所需時(shí)間短，尤其適宜床邊操作搶救腦出血患者。我科于2012年9月23日收治1例右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者，采用此技術(shù)治療，并通過精心的護(hù)理，恢復(fù)良好，順利轉(zhuǎn)出ICU，現(xiàn)將圍術(shù)期監(jiān)護(hù)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男性，70歲。30min前在活動(dòng)時(shí)突發(fā)神志不清，伴左側(cè)肢體無力，被家人送至我院。入院查：T 36.7℃，P 69次/min，R18次/min，BP 206/100mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3.0mm，對(duì)光反射均靈敏，伸左舌左偏，左側(cè)肢體偏癱，肌力0級(jí)，肌張力減弱，右側(cè)肢體活動(dòng)正常，肌張力均正常，左側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查：頭顱CT見右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)出血，出血量約50ml，并見部分破入腦室。確診為右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血伴破入腦室，高血壓病3（急高危）。

1.2治療過程 入院后立即送入ICU加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，觀察患者神志處于模糊狀態(tài)，GCS評(píng)分為11分。醫(yī)囑給予脫水降低顱內(nèi)壓，止血等治療，12h后復(fù)查頭顱CT出血量達(dá)60ml，第2d在局麻+靜脈麻醉下行\(zhòng)"CT引導(dǎo)右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫清除穿刺引流術(shù)+左側(cè)腦室引流術(shù)\"，術(shù)后經(jīng)右顳、右額放置血腫腔軟通道引流管及左側(cè)腦室引流管各一根，術(shù)后第1d神志轉(zhuǎn)為清楚，術(shù)后第3d拔除右顳血腫腔引流管，術(shù)后4d拔除左側(cè)腦室引流管，術(shù)后第6d拔除右額血腫腔引流管，術(shù)后第7d，患者恢復(fù)良好并轉(zhuǎn)ICU。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1病情評(píng)估入院時(shí)及時(shí)評(píng)估患者病情，判斷意識(shí)情況及GCS評(píng)分，觀察瞳孔、生命體征變化、肌體活動(dòng)情況，使患者平臥位，開放氣道，及時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，迅速建立中心靜脈通道，遵醫(yī)囑快速使用甘露醇及呋塞米等脫水劑，降低顱內(nèi)壓，患者躁動(dòng)給予右美托咪啶鎮(zhèn)靜治療，血壓過高時(shí)給予硝普鈉降壓處理，使血壓維持在160/90mmHg左右。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備給予禁食，頭部備皮，用肥皂水和溫?zé)崴磧粜g(shù)區(qū)，操作時(shí)需動(dòng)作輕柔，不能過頻、過度翻動(dòng)，以免出血加重或再出血，留置導(dǎo)尿管，并急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖等。

2.1.3心理護(hù)理 由于患者發(fā)病突然，病情危重，患者家屬?zèng)]有足夠的思想準(zhǔn)備，對(duì)手術(shù)有不同程度的恐懼，因此，做好患者家屬的心理護(hù)理是十分重要的。護(hù)士應(yīng)以沉著、穩(wěn)重、嫻熟的操作技能，贏得患者和家屬的信任，以穩(wěn)定患者和家屬情緒。我們要用良好的服務(wù)態(tài)度關(guān)心患者，用溫和的語言與患者及家屬進(jìn)行交流溝通。由醫(yī)生向患者家屬講解手術(shù)目的和重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。讓家屬充分了解相關(guān)情況，增強(qiáng)他們共同戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征監(jiān)護(hù) ①血壓監(jiān)測：術(shù)后及時(shí)準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測，有利于判斷病情，正確實(shí)施治療，防止血壓波動(dòng)過大，加重心腦損害和導(dǎo)致再出血。該患者早期采用靜脈微泵推注硝普鈉使血壓控制在130～150/70～90mmHg，進(jìn)食后改用口服降壓藥，不宜過度降血壓，否則導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血、缺氧性損傷，不利腦功能恢復(fù)；②呼吸監(jiān)測：保持呼吸道通暢，隨時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物。因腦疝常致呼吸中樞受累，出現(xiàn)深而慢的呼吸，致PaO2下降，加重腦水腫。維持有效通氣量，預(yù)防肺炎及肺不張。定時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)，選擇有效抗生素。保持病室內(nèi)空氣新鮮、濕潤。嚴(yán)格病房管理，控制交叉感染；③脈搏及體溫監(jiān)測：監(jiān)測脈搏的變化，如果發(fā)現(xiàn)脈搏減慢，提示顱內(nèi)壓增高。必要時(shí)采用冰帽冰毯，以減輕氧耗量，減輕腦水腫。體溫升高，提示有中樞性高熱或感染的可能。

2.2.2觀察意識(shí)、瞳孔變化 定時(shí)測量并記錄神志、瞳孔變化是病情變化發(fā)展的重要標(biāo)志，密切觀察患者神志、瞳孔的變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血及腦疝先兆。若患者神志由清醒轉(zhuǎn)為意識(shí)障礙或意識(shí)障礙程度逐漸加重，血腫側(cè)瞳孔呼大呼小或由小變大，對(duì)反光遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體偏癱加重等，說明血腫溶解后，體積增大或有再出血導(dǎo)致腦疝，應(yīng)迅速檢查引流管是否通暢。若發(fā)現(xiàn)有新鮮血液流出，或引流量較大，應(yīng)考慮有再出血。如引流出血性液體后，癥狀不見好轉(zhuǎn)，病情繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助做好頭顱CT復(fù)查。若能及時(shí)觀察并做好記錄，能為準(zhǔn)確診斷、再次手術(shù)贏得時(shí)間，其療效將顯著提高。

2.2.3引流管的護(hù)理 ①引流管固定與位置：引流管應(yīng)妥善固定，保持通暢，引流袋懸掛于床頭，引流管應(yīng)高于腦室平面10～15cm，適當(dāng)限制患者頭部的活動(dòng)范圍，護(hù)理操作時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，將引流管暫時(shí)放低時(shí)，應(yīng)同時(shí)夾閉引流管，避免引流液逆流，引起逆行感染；②保持引流通暢：避免引流管受壓，扭曲、成角、折疊，如無腦脊液流出，應(yīng)查明原因，給予處理。常見原因有：⑴顱內(nèi)壓過低：若將引流袋放低，有腦脊液流出則證實(shí)，仍將引流袋放回原位即可；⑵引流管吸附于腦室壁：試將引流管輕輕旋轉(zhuǎn)，即可有腦脊液流出；⑶血塊堵塞：可用尿激酶加生理鹽水沖洗引流管；⑷引流管位不當(dāng)：應(yīng)該請(qǐng)醫(yī)生確認(rèn)（C T檢查）調(diào)整引流管的位置，直到有腦脊液流出后重新固定。

2.3并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.3.1肺部感染 在高血壓腦出血患者中，肺部感染發(fā)生率較高，尤其是老年患者，心肺功能差，自主排痰能力差，咳嗽反射減弱或消失，加上長期臥床，呼吸道分泌物不能及時(shí)有效咳出，患者發(fā)生嘔吐及誤吸等，極易并發(fā)肺部感染。因此，除藥物抗感染外，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)翻身扣背，患者清醒后鼓勵(lì)其咳嗽排痰，并行霧化吸入，以利于痰液的排除。

2.3.2應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍是腦出血最常見的并發(fā)癥，常會(huì)導(dǎo)致上消化道出血，上消化道出血的發(fā)生率為80%[3]。該患者術(shù)后給予奧美拉唑40mg靜脈注射，1次/d，患者神志清醒后即鼓勵(lì)患者及早進(jìn)食給予高蛋白、高維生素、易于消化的流食，4～6次/d，200ml/次，注意患者大便的顏色、性狀。

2.3.3泌尿系統(tǒng)感染 每日做好尿道扣護(hù)理，尿管定時(shí)開放，嚴(yán)密觀察尿液性狀，患者清醒后，盡早拔除尿管預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。

2.4神經(jīng)康復(fù) 神經(jīng)康復(fù)的目的是采用以功能訓(xùn)練為主的多種有效措施加速神經(jīng)功能的康復(fù)進(jìn)程，減輕疾病和損傷導(dǎo)致的殘疾程度，是患者回歸家庭和社會(huì)，獲得較好的生活質(zhì)量[4]。

3 小結(jié)

定向軟通道治療高血壓腦出血患者的圍術(shù)期的護(hù)理是一項(xiàng)細(xì)致而復(fù)雜的工作，術(shù)前做好病情的評(píng)估及判斷，保持呼吸道的通暢，術(shù)后合理控制血壓做好引流管的護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥和神經(jīng)功能的康復(fù)，能有效提高患者的治療效果及生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]張延平.顱內(nèi)出血的外科治療[M].第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010，4：35.

[2]孫樹杰.高血壓腦出血微創(chuàng)救治新技術(shù)與臨床應(yīng)用即\"定向軟通道\"救治高血壓腦出血新技術(shù)[M].第1版.大連：中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育，2008：8.

[3]王子敬.經(jīng)額軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（3）：302.

[4]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：323.

編輯/周蕓霏