基層醫(yī)院口腔頜面外傷救治的特點(diǎn)

摘要：目的 探討基層醫(yī)院口腔頜面外傷的臨床急救處理措施。方法 整理收集我院2006年4月～2015年4月收治的頜面外傷50例患者的資料進(jìn)行回顧，總結(jié)其臨床處理措施。結(jié)果 經(jīng)臨床實(shí)施積極有效的急救治療后，50例患者除1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，均順利完成臨床治療及護(hù)理， 48例面部矯正良好，咬合及張口度正常，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例，治療后的總有效率為97.96%。均康復(fù)出院。單純軟組織傷者 I 期愈合 47 例 占95.92% ，Ⅱ期愈合 2例占4.08%，1例因伴有顱腦損傷延期縫合，1例因創(chuàng)口組織缺損，軟組織創(chuàng)緣不規(guī)則、感染延期愈合而影響傷口愈合；27骨折例病例 1例由于牙弓夾板固定頜間牽引不到位，咬合欠佳，26 例骨折均愈合，無(wú)感染，咬頜關(guān)系均恢復(fù)正常。結(jié)論 口腔頜面外傷，根據(jù)病情特點(diǎn)，制定科學(xué)有效的救治方案，是降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免功能喪失，改善預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)患者的后期康復(fù)具有積極地促進(jìn)作用，改善患者的預(yù)后以及生活質(zhì)量，值得推廣和普及。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；口腔頜面外傷；救治

隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及科學(xué)技術(shù)的提高，人們?cè)谏钏降玫教岣叩耐瑫r(shí)也推動(dòng)了交通事業(yè)以及建筑事業(yè)的發(fā)展，這也讓交通事故以及工程事故的發(fā)生率不斷上升，從而提高了口腔頜面外傷的發(fā)生率?？谇活M面外傷對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。在基層邊遠(yuǎn)山區(qū)，由于醫(yī)療條件限制，對(duì)口腔頜面外傷救治有其特殊性?，F(xiàn)就2006年4月～2015年4月收治的頜面外傷50例患者作一回顧分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院救治患者50例，男37例，女13例，年齡14～77歲，平均（37.15±3.35）歲，單純軟組織損傷23例，占46.0%。其中，4例為軟腭部損傷，19例為唇頰部損傷。頜骨骨折組織損傷患者27例，占54.0%；其中，上頜骨骨折6例，下頜骨骨折14例，上下頜骨聯(lián)合骨折5例，伴顴骨顴弓骨折2例。合并顱腦損傷2例，骨盆、四肢損傷3例，胸肋骨損傷1例，多有窒息、休克等嚴(yán)重癥狀伴發(fā)。導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折的成因分別為：交通意外傷23例，建筑工地造成損傷9例，其他損傷18例。

1.2方法 患者人院后，對(duì)患者的病情實(shí)施全面、細(xì)致的檢查，問(wèn)清患者受傷的時(shí)間，觀察是否出現(xiàn)昏迷、意識(shí)模糊、大出血等癥狀。判斷患者是否存在生命危險(xiǎn)，將搶救患者生命作為最關(guān)鍵的工作。密切觀察患者體征，盡早對(duì)其實(shí)施止血、降顱壓、抗休克、抗感染等治療。通過(guò)對(duì)患者病情程度進(jìn)行評(píng)估，積極吸氧、有效止血、補(bǔ)充血容量，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，防止失血性休克發(fā)生。同時(shí)，還應(yīng)檢查患者口腔及頸部損傷組織有無(wú)因出血、水腫、分泌物阻塞呼吸道的現(xiàn)象，若有，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行處理，解除患者呼吸困難現(xiàn)象；必要時(shí)，可行氣管插管或氣管切開(kāi)。待患者病情平穩(wěn)以后，再對(duì)患者實(shí)施頜面軟組織清創(chuàng)縫合手術(shù)。對(duì)脊椎、重要臟器有無(wú)損傷加大觀察力度。注意病情緩急，先對(duì)生命進(jìn)行搶救。對(duì)于軟組織損傷患者，應(yīng)對(duì)其傷口進(jìn)行清理與縫合；對(duì)于和竇腔相關(guān)的軟組織損傷患者，應(yīng)先關(guān)閉竇腔，再用軟組織蓋住暴露的骨面，在處置過(guò)程中，針對(duì)傷口已經(jīng)出現(xiàn)感染情況的患者，一般不可以馬上進(jìn)行一期縫合，而是先實(shí)施必要的處理，控制感染，結(jié)合康復(fù)狀況實(shí)施縫合，之后對(duì)骨折處進(jìn)行復(fù)位固定，在復(fù)位的過(guò)程中，需確保上下頜牙齒咬合關(guān)系恢復(fù)；對(duì)于本組合并顱腦損傷、骨盆、四肢損傷的患者，通過(guò)針對(duì)性的神經(jīng)外科、骨科方案（1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院）救治，病情平穩(wěn)后再行進(jìn)一步的頜面外傷處理。

1.3評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：口腔頜面部外形恢復(fù)良好，張口度與咬合關(guān)系恢復(fù)正常，X線片檢查顯示骨折線對(duì)位良好；有效：頜面部外形較治療前有所改善，張口度與咬合關(guān)系基本正常，X線片檢查顯示骨折線對(duì)位略微偏差；無(wú)效：傷口愈合錯(cuò)位凸顯，咬合關(guān)系異常，骨折的愈合不良，需再次手術(shù)進(jìn)行復(fù)位和固定。

2結(jié)果

本次50例口腔頜面外傷患者，除1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，其余49例經(jīng)臨床治療后，顯效43例（87.76%），有效5例（10.20%），無(wú)效1例（2.04%），治療后的總有效率為97.96%。

3討論

3.1傷情判斷 迅速及時(shí)判斷傷情并搶救生命，是早期治療頜面損傷患者中的關(guān)鍵癥結(jié)所在。口腔頜面外傷會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量與生命安全均造成較大影響，這是因?yàn)榭谇活M面部解剖組織較為特殊造成的?？谇活M面與顱底緊密相連，處于呼吸道與消化道頂部，若遭受損傷，則易誘發(fā)急性顱腦損傷或急性顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，所以必須實(shí)施相應(yīng)的治療措施。作為基層醫(yī)院，由于條件限制，很多檢查不能完善，給診斷帶來(lái)了局限，應(yīng)視發(fā)病因素與疾病類型，判斷患者是否出現(xiàn)休克、呼吸道堵塞等情況，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)出的頜關(guān)系紊亂，顏面畸形，下頜運(yùn)動(dòng)受限，關(guān)節(jié)疼痛，x線片顯示骨斷端錯(cuò)位及顱腦損傷的癥狀做出判斷，早期清理，不要漏診，在不影響生命體征的情況下選擇合理的治療方案，把創(chuàng)傷降低到最低程度。

3.2治療體會(huì)

3.2.1一般處理 靜臥，建立靜脈通路，抗休克，密切監(jiān)測(cè)生命體征。

3.2.2保持呼吸道通暢 及時(shí)有效去除口腔、鼻腔及咽部的異物，開(kāi)通氣道，以維持正常呼吸：如咽部腫脹壓迫呼吸道的患者可經(jīng)口腔或鼻腔放置通氣管道，如出現(xiàn)窒息導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)， 可用針頭行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)手術(shù)治療。對(duì)于舌后墜患者應(yīng)牽出舌體。

3.2.3止痛 患者疼痛明顯，影響睡眠，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。

3.2.4止血 壓迫止血：利用外力壓迫局部，可使微小血管管腔閉塞，從而達(dá)到止血效果 ，是首先需要進(jìn)行的止血辦法，包括指壓止血、包扎止血法、填塞止血法；鉗夾、結(jié)扎止血：微小血管，使用鉗夾就能止血，對(duì)于大出血點(diǎn)，則要先用鉗夾再用絲線綁扎；藥物止血有全身用藥與局部用藥兩種，全身用藥的常用藥物是氨甲苯酸、酚磺乙胺等，局部用藥的常用藥物是止血粉。電凝止血、低溫止血也是有效的止血措施。

3.2.5防治感染 在清創(chuàng)過(guò)程中要做到仔細(xì)、盡可能徹底清除異物，視病情嚴(yán)重程度，給予頭孢類及抗厭氧菌抗生素預(yù)防感染，同時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素。

3.2.6 創(chuàng)傷處理 口腔頜面外傷患者進(jìn)行救治的過(guò)程中，恢復(fù)面部生理功能，最大限度地減少畸形，是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵[1]。處理的時(shí)間以及清創(chuàng)的徹底性是促進(jìn)傷口愈合，降低感染，減少瘢痕愈合的首要因素，早期清創(chuàng)縫合術(shù)的實(shí)施越早越好。受傷后的6～8 h是治療的最佳時(shí)機(jī)。傷口已感染者一般不應(yīng)立即作初期縫合，應(yīng)在感染被控制后，再考慮縫合對(duì)頜面部損傷處理時(shí)，不僅要仔細(xì)檢查頜面部傷情，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，尤其是檢查是否出現(xiàn)顱腦損傷[2]，對(duì)疑似伴有顱腦損傷患者，應(yīng)及時(shí)會(huì)診，盡快做出明確的診斷，進(jìn)而制定相應(yīng)的治療方案。另外，應(yīng)全程對(duì)患者的病情進(jìn)行觀察，密切監(jiān)測(cè)其體征，給予吸氧、補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理，避免出血性休克現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)要確保呼吸道順暢，將搶救生命放在首位。軟組織處理盡早合理清創(chuàng)縫合，盡可能保留顏面部軟組織，如軟組織有缺損時(shí)，可利用鄰近軟組織皮瓣修復(fù)，注意檢查有無(wú)涎腺損傷，防止外傷性涎漏的產(chǎn)生；骨折時(shí)，視骨折位置、類型、嚴(yán)重性等情況采取相應(yīng)的治療措施，以恢復(fù)咬合關(guān)系。對(duì)于單純下頜骨骨折患者而言，可實(shí)行徒手操作復(fù)位，用牙弓夾板予以固定；對(duì)于錯(cuò)位性骨折或咬合關(guān)系異常者而言，宜用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，并行鈦板鈦釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后，還應(yīng)在24 h以內(nèi)給予患者抗感染治療，進(jìn)而減少術(shù)后感染率的發(fā)生，提升治療的總有效率。

3.2.7術(shù)后護(hù)理 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和采取有效的護(hù)理措施對(duì)于患者的救治具有積極的促進(jìn)作用[3]，恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)可使患者以積極的情緒完成治療，面部、咬頜關(guān)節(jié)功能鍛煉，能促進(jìn)生理功能恢復(fù)，鞏固臨床療效[4]。

3.2.7.1心理護(hù)理 頜面部損傷常因意外事故所致，受傷部位常會(huì)有出血、疼痛、腫脹等現(xiàn)象，面容變化與張口限制常會(huì)讓患者出現(xiàn)恐慌、著急、失落等負(fù)面心理，同時(shí)，患者也常會(huì)對(duì)手術(shù)治療以及手術(shù)治療效果產(chǎn)生恐懼心理。因此，護(hù)理人員應(yīng)該從患者的心理狀態(tài)出發(fā)，詳細(xì)向患者講解手術(shù)治療的目的、基本流程、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，以讓患者做好心理準(zhǔn)備，保持良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

3.2.7.2疼痛護(hù)理 采用正確的疼痛評(píng)估方法判斷患者的疼痛程度，采用各種方法緩解其疼痛，諸如局部冷敷、半臥位等。也可播放音樂(lè)、電視等，以轉(zhuǎn)移患者的注意力。必要時(shí)可給予止痛藥。

3.2.7.3口腔護(hù)理 口腔頜面部外傷，尤其是頜骨骨折，口內(nèi)牙齒的結(jié)扎固定或鋼絲、夾板固定等均會(huì)造成患者出現(xiàn)張口困難，口腔的自潔功能也因此大大降低，再加上傷口的分泌物的排泄以及食物殘?jiān)臏舻龋瑢?dǎo)致口腔容易誘發(fā)感染。所以必須對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔，以防感染，進(jìn)而促進(jìn)傷口快速愈合。可采用沖洗法進(jìn)行口腔清潔，3～5次/d。

3.2.7.4飲食護(hù)理 頜面部損傷患者常會(huì)因?yàn)閭谔弁?，咬合功能下降，張口難度較大等情況，使其進(jìn)食出現(xiàn)一定的難度，因此，為了促進(jìn)傷口快速愈合，建議少食多餐，讓患者選擇營(yíng)養(yǎng)豐富的高蛋白質(zhì)流質(zhì)飲食。對(duì)于病情較為嚴(yán)重、口腔內(nèi)有傷口的患者而言，可采用鼻飼法進(jìn)食；對(duì)于頜間結(jié)扎的患者，可采用注射器注入法進(jìn)食[5]，將乳膠管塞入患者的牙間隙或磨牙后的空隙進(jìn)入口腔將食物壓入口內(nèi)，操作過(guò)程中應(yīng)注意推動(dòng)的力量不能太大，以防患者來(lái)不及吞咽或量過(guò)多而造成嗆咳。

3.2.7.5功能鍛煉 在骨折的治療過(guò)程中，力求動(dòng)靜結(jié)合，早期以固定為主，晚期以活動(dòng)為主，牙弓夾板頜間牽引固定的患者，固定2 w后逐漸開(kāi)始行開(kāi)閉口、前伸運(yùn)動(dòng)、側(cè)方運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位行鈦板內(nèi)固定訓(xùn)練的患者術(shù)后24 h即科進(jìn)行功能鍛煉，強(qiáng)度和頻率，依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及對(duì)訓(xùn)練的耐受性決定。這樣才能促進(jìn)骨折愈合與功能的早期恢復(fù)。

3.3治療效果及影響傷口愈合的因素 50例患者除1例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療外，均順利完成臨床治療及護(hù)理，治療結(jié)束后，48例面部矯正良好，咬合及張口度正常，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例，治療后的總有效率為97.96%。均康復(fù)出院。單純軟組織傷者 I 期愈合 47 例 占95.92% ，Ⅱ期愈合 2例占4.08%，1例因伴有顱腦損傷延期縫合，1例因創(chuàng)口組織缺損，軟組織創(chuàng)緣不規(guī)則、感染延期愈合而影響傷口愈合；27例病例 1例由于牙弓夾板固定頜間牽引不到位，咬合欠佳，26 例骨折均愈合，無(wú)感染，咬頜關(guān)系均恢復(fù)正常。

參考文獻(xiàn)：

[1]張曉鳳.重度口腔頜面部外傷28 例急救護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（4）：22.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：180-181.

[3]陳美娟，許之娜，陳桂青.98例嚴(yán)重口腔頜面外傷患者的心理特點(diǎn)及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，（22）：147-148.

[4]歐春紅，李富蘭.護(hù)理干預(yù)在48例嚴(yán)重口腔頜面外傷患者的應(yīng)用[J].北方藥學(xué)，2014，03（01）：182-182.

[5]徐彬妮.護(hù)理程序在口腔頜面外傷患者飲食護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2005，19（7）：1176.

編輯/張燕