組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎盞結(jié)石

摘要：目的 探討組合式輸尿管軟鏡治療腎盞結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值。方法 應(yīng)用德國鉑立組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療腎盞結(jié)石65例，結(jié)石大小0.6～1.8cm，平均1.0cm。單發(fā)36例，多發(fā)29例。鈥激光功率8～28W。結(jié)果 一次性進(jìn)境成功率100%（65/65），結(jié)石尋及率100%（65/65），手術(shù)成功率95.4%（62/65），住院時(shí)間4～7d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 新型組合式輸尿管軟鏡治療腎盞結(jié)石安全有效，特別是對(duì)于無積水的腎盞結(jié)石和多發(fā)性腎盞結(jié)石，有經(jīng)皮腎取石不可替代的優(yōu)勢(shì)，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；鈥激光；腎盞結(jié)石

近幾年來，隨著腔內(nèi)手術(shù)的開展，大部分手術(shù)的患者都采用腔內(nèi)手術(shù)，泌尿系結(jié)石手術(shù)似乎變得簡(jiǎn)單。但是，在臨床實(shí)際中，有些結(jié)石的治療仍然令醫(yī)患雙方都感覺困惑，甚至束手無策，比如手術(shù)后殘余結(jié)石、有癥狀的腎臟小結(jié)石、腎盞結(jié)石等，我們姑且把這類結(jié)石統(tǒng)稱為“泌尿系困惑結(jié)石”。尤其是無積水的腎盞結(jié)石或多發(fā)性腎盞結(jié)石，令臨床醫(yī)生束手無策。2012年7月～2014年12月我們采用德國鉑立輸尿管軟鏡治療腎盞結(jié)石65例，取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組腎盞結(jié)石65例，結(jié)石大小0.6～1.8cm，平均1.0cm。單發(fā)36例，多發(fā)29例。男31例，女34例，年齡20～75歲，平均39歲。其中55例患者不同程度出現(xiàn)腎絞痛、血尿、腰酸背痛等癥狀，10例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2方法 采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。用硬性輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲到腎內(nèi)，盡量到腎上盞，退出輸尿管鏡，順導(dǎo)絲將帶F12或F14輸尿管軟鏡通道外鞘的輸尿管擴(kuò)張器送到腎臟，拔出內(nèi)芯，順導(dǎo)絲將鉑立輸尿管軟鏡直視下進(jìn)入腎盂，用注射器注水保持視野清晰和集合系統(tǒng)充盈，拔出導(dǎo)絲調(diào)整外鞘位置，盡量使外鞘內(nèi)口置于腎盂輸尿管連接處，便于輸尿管軟鏡擺動(dòng)。如果不能置入輸尿管軟鏡通道鞘，則直接順斑馬導(dǎo)絲將輸尿管軟鏡置入腎內(nèi)。找到結(jié)石后，經(jīng)操作通道用鈥激光從結(jié)石邊緣采用蠶食法將結(jié)石擊碎，鈥激光功率8～28W，盡量粉末化，殘余結(jié)石最大直徑小于0.4cm，大的結(jié)石用套石藍(lán)取出。如結(jié)石尋找困難，可利用C臂定位，尋找結(jié)石或碎石時(shí)，助手可用手輔助固定腎臟，手術(shù)結(jié)束后，常規(guī)留置雙J管和尿管。

2 結(jié)果

本組65例患者一次性進(jìn)鏡成功率100%，其中52例順利放置輸尿管鞘并置入輸尿管軟鏡，13例放置輸尿管鞘困難但可置入輸尿管軟鏡，總的入境成功率100%（65/65），一次性結(jié)石尋及率100%（65/65）。65例結(jié)石都成功的采用了鈥激光碎石，其中有3例因位于腎下盞，看得見，但輸尿管軟鏡內(nèi)置入光纖后彎曲度不夠，只能粉碎部分結(jié)石，殘余結(jié)石超過0.6cm，其余62例全部擊碎，殘余結(jié)石在0.4cm以下，手術(shù)成功率95.4%（62/65）。手術(shù)時(shí)間20～100min，平均55min。術(shù)后有血尿、疼痛、低熱等輕微并發(fā)癥出現(xiàn)。其中血尿超過2 d者4例6.2%（4/65），腰部疼痛較為劇烈，需使用止痛藥者3例4.6%（3/65），發(fā)熱超過38度6例9.2%（6/65），均治愈。無膿毒血癥、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后留置雙J管。2～4w后拔管。拔管前復(fù)查腹部平片，49例結(jié)石排盡87.1%（54/62），其余8例2月后復(fù)查，6例排盡，另外2例仍有殘余結(jié)石。

3 討論

隨著腔內(nèi)手術(shù)的開展，大部分手術(shù)的患者都采用腔內(nèi)手術(shù)，泌尿系結(jié)石手術(shù)似乎變得簡(jiǎn)單。但是，在臨床實(shí)際中，有些結(jié)石的治療仍然令醫(yī)患雙方都感覺困惑，甚至束手無策，比如手術(shù)后殘余結(jié)石、有癥狀的腎臟小結(jié)石、腎盞結(jié)石等。尤其是無積水的腎盞結(jié)石或多發(fā)性腎盞結(jié)石，令臨床醫(yī)生束手無策。腎結(jié)石是一種很常見的泌尿外科疾病，如果結(jié)石累及腎盞，稱為腎盞結(jié)石，可出現(xiàn)活動(dòng)后腰腹部的疼痛、引起泌尿系梗阻、局部損傷、感染等臨床癥狀[1]。目前對(duì)腎盞結(jié)石的治療沒有統(tǒng)一的規(guī)范。治療方法有藥物治療、體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石（URL）、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)等。藥物保守治療主要適合于結(jié)石直徑<0.6cm 且結(jié)石表面光滑，周圍無明顯息肉黏連，結(jié)石以下尿路通暢的患者。體外沖擊波碎石（ESWL）術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，目前只針對(duì)結(jié)石直徑≤20mm或者表面積≤300mm2的腎結(jié)石[2]，對(duì)于較大的腎結(jié)石采用ESWL治療，不但需反復(fù)多次碎石，而且容易形成“石街”阻塞輸尿管，引起梗阻、感染，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎功衰，反復(fù)多次碎石對(duì)腎臟打擊也較大，容易出現(xiàn)腎臟出血、纖維化、腎萎縮等并發(fā)癥。臨床研究認(rèn)為直徑>2 cm的腎盞結(jié)石，可采用PCNL治療，結(jié)石清除率高達(dá)77%～94%[3]；盡管較開放手術(shù)創(chuàng)傷小，但PCNL確實(shí)存在一些并發(fā)癥，如嚴(yán)重出血、膿毒性休克、結(jié)石堵塞輸尿管、集合系統(tǒng)穿孔、結(jié)石殘留、胸膜損傷等[4]，對(duì)于某些異位腎、凝血功能障礙、嚴(yán)重脊柱后側(cè)凸等病例，PCNL并不是合適的選擇[5]。但是，在臨床實(shí)際中，有些結(jié)石的治療仍然令醫(yī)患雙方都感覺困惑，甚至束手無策，比如手術(shù)后殘余結(jié)石、有癥狀的腎臟小結(jié)石、腎盞結(jié)石等，我們把這類結(jié)石統(tǒng)稱為“泌尿系困惑結(jié)石”。尤其是無積水的腎盞結(jié)石或多發(fā)性腎盞結(jié)石，因腎臟無積水，腎皮質(zhì)厚，目標(biāo)腎盞難以確定，經(jīng)皮腎穿刺困難。即使穿刺成功也有容易出血、結(jié)石不易取盡等原因，令臨床醫(yī)生束手無策。

隨著鈥激光碎石術(shù)的不斷發(fā)展和輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用腎結(jié)石的治療[6]，且具有較少的并發(fā)癥[7]。輸尿管軟鏡的探頭能靈活地彎曲更大的角度，可探查到集合系統(tǒng)的每個(gè)角落，尋及待處理的結(jié)石。對(duì)于無積水的腎盞結(jié)石或多發(fā)性腎盞結(jié)石，具有較好的尋及效果。鈥激光能合理地調(diào)整碎石的能量和頻率，將結(jié)石粉末化，使結(jié)石能自然地排出體外。鈥激光造成的熱損傷輕微，具有切割、汽化及止血等功能，可處理腎盞狹窄、腎盂腫瘤等病變。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)勢(shì)：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是經(jīng)人體自然通道對(duì)腎結(jié)石進(jìn)行治療，避免了對(duì)腎臟及其周圍組織的損傷，從根本上降低大出血、氣胸、腸破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率。大量臨床研究表明[6，8]，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)術(shù)中、術(shù)后、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，僅出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、無需輸血的血尿等輕微并發(fā)癥。但由于一體式輸尿管軟鏡因鏡體容易損壞，使用成本高，難以在臨床推廣。

2010年在德國開始使用鉑立組合式輸尿管軟鏡[9]，它克服了一體式輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)，它將輸尿管軟鏡的易損部分設(shè)計(jì)成組裝式套件，一旦損壞，可以及時(shí)更換，而且費(fèi)用較低，這樣既解決了一體式輸尿管軟鏡的易損性，又大大降低了輸尿管軟鏡的臨床使用成本，而且可更換式外套管，解決了消毒問題，方便連臺(tái)手術(shù)。特別是近些年來，由于輸尿管軟鏡通道鞘的使用，不僅降低了手術(shù)時(shí)腎盂內(nèi)的壓力，減少圍手術(shù)期感染的發(fā)生。同時(shí)，通道鞘還能保護(hù)輸尿管，減少創(chuàng)傷，保護(hù)輸尿管軟鏡免受損壞，減少昂貴的維修費(fèi)用。這些新技術(shù)的使用，使輸尿管軟鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用成為可能。

本組病例中一次性進(jìn)境成功率100%，結(jié)石尋及率100%，手術(shù)成功率95.4%，住院時(shí)間4～7d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，因此，組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療腎盞結(jié)石是安全有效的手段。在手術(shù)過程中，一些手術(shù)技巧值得使用，如用注射器注水比使用灌注泵更能保持視野清晰，碎石時(shí)采用蠶食法以免結(jié)石跑動(dòng)，手助推動(dòng)腎臟或固定腎臟可以協(xié)助碎石。

新型組合式輸尿管軟鏡治療腎盞結(jié)石安全有效，特別是對(duì)于無積水的腎盞結(jié)石和多發(fā)性腎盞結(jié)石，有經(jīng)皮腎取石不可替代的優(yōu)勢(shì)，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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編輯/倪冰冰