感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)對血液透析導(dǎo)管感染的干預(yù)作用

摘要：目的 評估感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)對血液透析導(dǎo)管（留置>3個(gè)月）相關(guān)性感染（HCRI）的影響。方法 調(diào)查我院2011年1月～2012年12月透析導(dǎo)管HCRI的發(fā)生率和感染管理的不足，經(jīng)感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后，再次評估2013年1月～2014年12月HCRI的發(fā)生情況。結(jié)果 2011年1月～2012年12月，我院在針對HCRI的控制過程中存在一定的不足，感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后，運(yùn)用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的感染預(yù)防對策后，HCR1發(fā)生率顯著下降（6.3次VS2.1次/1000導(dǎo)管日，P=0.02）。結(jié)論 感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)可有效降低HCRI發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：感染管理；持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)；血液透析；導(dǎo)管感染

安全有效的血管透析通路是血液透析患者進(jìn)行治療的基本前提。研究表明[1]，65%的尿毒癥患者選擇深靜脈導(dǎo)管作為他們開始透析的療法；3個(gè)月后，40%的患者仍用深靜脈導(dǎo)管。在深靜脈透析導(dǎo)管長時(shí)間應(yīng)用下，HCRI已成了影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因子[2]。

1 資料與方法

1.1 HCRI定義和診斷 主要包括出口部位感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)血行感染（CRBSI）。HCRI發(fā)生率以千導(dǎo)管留置日的感染發(fā)作次數(shù)來表示。

1.2感染管理制度 感染管理制度包括制度管控、規(guī)范布局、消毒滅菌、手衛(wèi)生等等。

1.3持續(xù)性質(zhì)量 持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)具體要求包括：①計(jì)劃：整理既往HCRI發(fā)生情況與管理缺漏情況；②實(shí)施：根據(jù)管理缺漏分析及“血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作章程（2010）”制定預(yù)防對策，組織培訓(xùn)；③檢查：每月記錄HCRI發(fā)生情況，分析危險(xiǎn)因素；④應(yīng)用：改正新發(fā)現(xiàn)缺漏，將改正對策列入管理標(biāo)準(zhǔn)中，分析HCRI發(fā)生率降低原因。

1.4流行病學(xué)調(diào)查 計(jì)算HCRI發(fā)生率，調(diào)查教育培訓(xùn)、無菌消毒、最大化屏障預(yù)防措施、抗生素應(yīng)用、導(dǎo)管處理等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以（x±s）表示，持續(xù)性改進(jìn)前后各指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況 2011年1月～2012年12月共68例患者在我院血液透析中心接受臨時(shí)或長時(shí)間留置導(dǎo)管進(jìn)行透析，男38例，年齡17～88歲，女30例，年齡29～91歲。2013年1月～2014年12月共有52例臨時(shí)或長時(shí)間留置透析導(dǎo)管患者，男31例，年齡18～90歲，女21例，26～87歲，全部患者皆用右頸內(nèi)靜脈置管。對比兩組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2感染管理持續(xù)性質(zhì)量 通過對2011年1月～2012年12月調(diào)查顯示，透析有關(guān)人員在教育培訓(xùn)、感染預(yù)防執(zhí)行、手衛(wèi)生等方面上皆存在缺漏。感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后有較大改善，且運(yùn)用新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)措施以降低HCRI發(fā)生率，見表2。

2.3 HCRI與治療結(jié)果 2011年1月～2012年12月8（11.8%）例透析患者發(fā)生HCRI，發(fā)生率為6.3次/1000導(dǎo)管日，經(jīng)感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后下降為3（5.8%）例透析患者發(fā)生HCRI，發(fā)生率為2.1次/1000導(dǎo)管日，HCRI發(fā)生率顯著下降（P=0.02）。分離并培養(yǎng)出的常見細(xì)菌是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌?；颊呓?jīng)對癥處理后均有效抗感染，無一例死亡。

3 討論

感染是造成透析患者死亡的主因，HCRI占所有透析患者感染的90%[3]。數(shù)據(jù)表明[4]，透析血管通道中，動(dòng)靜脈瘺感染率最低（0.05次/人年）；導(dǎo)管相關(guān)性透析感染率最高，為2.7～7.6次/1000導(dǎo)管日。我院2011年1月～2012年12月的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，HCRI發(fā)生率為6.3次/1000導(dǎo)管日，經(jīng)感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后HCRI發(fā)生率降為2.1次/1000導(dǎo)管日。

持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)是一種質(zhì)量持續(xù)性提升的科學(xué)管理法，將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)上，研究表明[5]可大大減少并發(fā)癥發(fā)生率。留置透析導(dǎo)管發(fā)生HCRI發(fā)，關(guān)乎治療環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、患者自身等諸多因素。持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)管理就是從留置透析導(dǎo)管起到透析后導(dǎo)管處理的全過程進(jìn)行把控，若發(fā)生HCRI，則立即進(jìn)行回顧性分析，找出危險(xiǎn)因素并予改進(jìn)，繼而全程監(jiān)控以杜絕類似情況再度發(fā)生，最終將HCRI發(fā)生率最小化。

感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)不但可以對預(yù)防感染制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)管，也可在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)各環(huán)節(jié)的缺漏。研究表明[6]醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生因素是造成感染的主因。我院調(diào)查也表明，在2011年1月～2012年12月，透析有關(guān)人員手衛(wèi)生仍未達(dá)標(biāo)，經(jīng)感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率趨近100%，HCRI發(fā)生率也顯著降低。研究表明[7]，透析導(dǎo)管不同留置部位的感染率也有差異，股靜脈留置導(dǎo)管HCRI發(fā)生率最高，以頸內(nèi)靜脈置管最為合適，長時(shí)間留管者最好用右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管。研究還表明[8]，導(dǎo)管建立部分皮下隧道的感染發(fā)生率比未進(jìn)行皮下隧道者低，以完全皮下隧道埋置導(dǎo)管HCRI發(fā)生率最低。經(jīng)感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)后，完全皮下隧道埋置導(dǎo)管的患者也逐漸遞增。

在透析導(dǎo)管置管與護(hù)理中，于置管前對透析有關(guān)人員進(jìn)行預(yù)防感染與技術(shù)操作培訓(xùn)；置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生監(jiān)督、無菌消毒、導(dǎo)管敷料選擇等制度；置管后對患者進(jìn)行教育，不斷運(yùn)用新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合感染管理持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，可有效減少HCRI發(fā)生率。

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編輯/趙恒德