彩超引導(dǎo)下不同針芯穿刺在甲狀腺疾病個(gè)性化選擇中的應(yīng)用

摘要：目的 研究甲狀腺疾病在彩超引導(dǎo)下給予穿刺活檢術(shù)在診斷并指導(dǎo)治療疾病中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 針對2013年1月～2015年9月在我院應(yīng)用高頻彩超引導(dǎo)下對104 例甲狀腺疾病患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺甲狀腺活檢術(shù)，根據(jù)患者甲狀腺疾病的評估情況選擇不同的針芯給予穿刺，標(biāo)本送組織病理學(xué)檢查。結(jié)果 穿刺104例患者，穿刺成功率為100%。穿刺活檢結(jié)果與術(shù)后病理符合率為97%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 彩超引導(dǎo)下根據(jù)患者不同的病情采用不同針芯甲狀腺穿刺活檢術(shù)，取材成功率高，與手術(shù)切除后病理診斷作比較，符合率高，無明顯并發(fā)癥，操作簡便，能夠在基層醫(yī)院進(jìn)行，價(jià)格經(jīng)濟(jì)。在診斷并指導(dǎo)治療甲狀腺疾病中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：彩超引導(dǎo)下；粗針穿刺；個(gè)性化選擇；甲狀腺疾病

Abstract：Objective To study the clinical value of different core needle biopsy under ultrasound guidance in diagnosis and treatment of thyroid disease. Methods Between January 2013 and September 2015， 104 cases of thyroid disease were made percutaneous puncture biopsy under high-frequency ultrasound guidance in our hospital， choosing different puncture needle core based on the evaluation of thyroid disease patient， and specimens were sent to histopathological examination. Results 136 patients punctured， puncture success rate was 100%. Compliance rate of puncture biopsy and surgery pathology results was 97%， without serious complications. Conclusion Under ultrasound guidance we chose different puncture needle core according to different patient's condition， drawing a high success rate of coverage and compliance rate of puncture biopsy and surgery pathology results， with easy operating and without significant complication. This strategy can be carried out in the primary hospital with affordable price， and has important clinical value in diagnosis and treatment of thyroid disease.

Key words：Ultrasound guidance；Core needle biopsy； Personalization options；Thyroid disease

甲狀腺疾病是我們臨床常見的多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，包括高頻彩超的普及，甲狀腺疾病的診斷率已經(jīng)明顯的提高。但是僅僅憑借影像學(xué)的相關(guān)檢查并不能對相當(dāng)多的甲狀腺病變給予明確的診斷。我院常采用細(xì)針給予穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但是由于針筒穿刺是一種盲目穿刺，細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查取量少，同時(shí)我們檢驗(yàn)科醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的的高低，對診斷的結(jié)果有很大的影響[1]。近年來，隨著介入超聲的迅速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺活檢術(shù)（core needle biopsy，CNB），作為一種快速、微創(chuàng)、簡單、安全獲得病理診斷的方法，已被廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病，大大提高了甲狀腺疾病的診斷率[2]。本研究旨在探討彩超引導(dǎo)下不同的針芯穿刺在甲狀腺疾病個(gè)性化選擇的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月～2015年9月在我院發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，并在高頻彩超引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺檢查的104例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中男37例，女67例，年齡16～78歲，平均（50.31±5.35）歲。其中40 例患者為單發(fā)結(jié)節(jié)，其余為多發(fā)結(jié)節(jié)，在高頻彩超引導(dǎo)下行甲狀腺穿刺活檢術(shù)，對于彩超提示良性結(jié)節(jié)的可能性大的患者我們均采用18G或21G的針芯給予穿刺，對于彩超提示或觸診結(jié)節(jié)質(zhì)地比較硬的患者我們均采用16G的針芯給予穿刺，標(biāo)本送組織病理學(xué)檢查。所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2設(shè)備 所用儀器為美國GE公司生產(chǎn)Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，自動活檢裝置為bard公司生產(chǎn)的半自動活檢槍。

1.3方法 患者行穿刺前，必須查血常規(guī)、出凝血時(shí)間，肝腎功能等，并做心電圖、測量血壓等檢查。備無菌穿刺包及bard半自動穿刺活檢槍，選擇有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生協(xié)助超聲，常規(guī)使用高頻超聲檢查甲狀腺，明確甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、數(shù)量，邊界是否清晰、有無回聲血流信號及與鄰近血管及器官的關(guān)系，選擇好要穿刺的結(jié)節(jié)及進(jìn)針途徑，測量進(jìn)針深度。

囑患者平臥位，肩下墊枕，頭后仰，頸過伸20°～30°，皮膚消毒，用利多卡因局麻，然后在高頻彩超引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行自動穿刺活檢，助手負(fù)責(zé)操作探頭及并將甲狀腺從頭側(cè)固定，術(shù)者將針管推向針芯尖端，在彩超引導(dǎo)下，從穿剌點(diǎn)剌入，按超聲指引通過肌層達(dá)甲狀腺病灶表面。固定套管部，再將針芯推入甲狀腺組織內(nèi)約2cm，使甲狀腺組織嵌入取物槽內(nèi)。固定針芯，將套管向前推進(jìn)，此時(shí)套管端將已嵌入取物槽內(nèi)的組織切下。拔出穿剌針，推出針芯可見甲狀腺組織，用福爾馬林固定送病理檢查。拔針后，采用紗布加壓并以圍脖膠布固定加壓，測量患者血壓并觀察20min方可離開。

2 結(jié)果

104 例患者全部穿刺成功，無出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。成功率達(dá)100%。穿刺時(shí)需要根據(jù)超聲醫(yī)生的引導(dǎo)找到最好的進(jìn)針路徑、避開血管及鄰近器官組織是穿刺成功的關(guān)鍵。穿刺活檢結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較，診斷總符合率為97%。其中穿刺確診12例甲狀腺癌和6例橋本氏甲狀腺炎，術(shù)后病理符合率達(dá)100%。而甲狀腺腺瘤穿刺活檢符合率分別為96.7%（58/60），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的穿刺活檢符合率為93.0%（28/30），有6 例患者超聲檢查為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，但取材3 次只獲得壞死或水樣組織物（術(shù)后病理2 例為甲狀腺腺瘤，4例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫），其余患者均取材成功。

3 討論

甲狀腺疾病種類繁多而且表現(xiàn)復(fù)雜，中國人群中通過彩超檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%～76%，甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的患病率為5%～15%[3]。其診斷對病理要求甚高，既往我們主要采用CT及增強(qiáng)、彩超，ECT、甲狀腺功能檢查等來輔助診斷，但無明顯特異性，不具有確診價(jià)值。我院曾經(jīng)用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，但是僅僅憑借少量的細(xì)胞做出診斷，的確比較牽強(qiáng)，準(zhǔn)確率低，尤其在對甲狀腺腫塊的良惡性的鑒別診斷中仍有一定困難。故確診仍需要以手術(shù)后病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，影響美觀，同時(shí)費(fèi)用較高、對很多不需要手術(shù)的良性甲狀腺疾病的患者帶來傷害，同時(shí)對于惡性腫瘤無法行手術(shù)切除的患者，手術(shù)只能加重患者的痛苦。超聲引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺活檢很大提高了對甲狀腺疾病診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性，其操作簡便安全，創(chuàng)傷小，快捷，費(fèi)用低廉，患者容易接受，在彩超的引導(dǎo)下非常明確的視野下操作，可清晰的直視針尖和結(jié)節(jié)的位置，并可使術(shù)者避開甲狀腺結(jié)節(jié)旁邊的血管，防止損傷血管，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，是用最小的創(chuàng)傷獲得精準(zhǔn)的甲狀腺疾病病理診斷的方法，和術(shù)后病理診斷相較，符合率高。

操作時(shí)注意事項(xiàng)：①穿刺前先指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位的訓(xùn)練，同時(shí)訓(xùn)練患者練習(xí)屏氣，避免穿刺過程中發(fā)生咳嗽或劇烈運(yùn)動，影響穿刺準(zhǔn)確性，甚至引起并發(fā)癥；②必須在高頻彩超直視下避開血管及鄰近器官進(jìn)針，避開周圍的血管和鄰近的組織；③對于結(jié)節(jié)內(nèi)伴有鈣化的患者時(shí)，應(yīng)盡量在鈣化灶周邊進(jìn)行穿刺；④對混合性結(jié)節(jié)，選擇周邊實(shí)性部分取材，避免在中央壞死及液化區(qū)取材；⑤正確估計(jì)活檢槍的射程范圍，不能在啟動后針尖損傷大血管等重要器官；⑥拔針后要給予紗布加壓并用圍脖膠布固定。

穿刺針的個(gè)性化選擇：用16G和18G的針芯穿刺能夠取得比較多的甲狀腺病灶的組織標(biāo)本，這樣就可避免重復(fù)穿刺，同時(shí)其診斷率會大大的提高。而20G的穿刺針由于針芯比較細(xì)，對甲狀腺病灶取出的組織非常容易發(fā)生斷裂和破損的情況，取出的組織質(zhì)量受到一定的影響。所以我們對于一些質(zhì)地較硬的結(jié)節(jié)包括術(shù)前懷疑惡性的結(jié)節(jié)病灶，我們建議采用16G穿刺針，而18G穿刺針針體相對偏軟，不如16G的針體硬，所以我們在給予超聲提示甲狀腺良性結(jié)節(jié)可能性大，或者甲狀腺炎的患者可以采用18G和20G的穿刺針，因?yàn)獒樇獗容^細(xì)，能夠有效的減輕患者的痛楚。

彩超引導(dǎo)下甲狀腺粗針穿刺活檢術(shù)目前已經(jīng)普及于甲狀腺疾病的病理診斷中，對甲狀腺疾病的診斷不僅僅精確，特異性高，還能給病理類型進(jìn)行分型，能對臨床醫(yī)生對患者給予有效的正確的方案進(jìn)行治療，避免了患者痛苦。同時(shí)在對于細(xì)針穿刺和粗針穿刺患者術(shù)后的疼痛感，并無明顯差別[4]，超聲引導(dǎo)下穿刺指導(dǎo)治療是近年來的一種新型微創(chuàng)治療疾病的非常有效的方法之一，前景廣泛。

參考文獻(xiàn)：

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[3]高明.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012，39：1249-1272.

[4]Angelo C，Giuseppe R，Andrea N，et al.Does large needle aspiration

biopsy add pain to'the thyroid nodule evaluation？[J] PLoS 0ne，2013，8（3）：e58016.編輯/蔡睿琳