病案首頁醫(yī)療信息填寫基本規(guī)范的研究

摘要：目的 通過制定并驗證病案首頁醫(yī)療信息填寫規(guī)范的合理性和科學(xué)性，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員填寫病案首頁的醫(yī)療信息，讓衛(wèi)生行政部門可以使用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量醫(yī)院的能力和水平。方法 在調(diào)查分析云南省34家醫(yī)院病案首頁存在問題的基礎(chǔ)上，制定了病案首頁填寫的規(guī)范并對云南省的三級和二級醫(yī)院各二家作為研究對象，對其醫(yī)務(wù)人員及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，評估員采用單盲法并按規(guī)范對病案首頁醫(yī)療信息的填寫進(jìn)行質(zhì)量控制。結(jié)果 經(jīng)過培訓(xùn)按規(guī)范進(jìn)行填寫后，作為研究對象的實驗組中2家二級醫(yī)院及2家三級醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息填寫質(zhì)量顯著提高；而對照組中的2家二級醫(yī)院和2家三級醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息填寫質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 ①對臨床醫(yī)師及編碼員按病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范進(jìn)行培訓(xùn)可降低填寫過程中的缺陷率。②病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁醫(yī)療信息填寫標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：病案首頁；醫(yī)療信息；質(zhì)量控制；制定規(guī)范

我國衛(wèi)生行政管理部門越來越重視通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報病案首頁的相關(guān)信息作為衡量醫(yī)院診療、管理水平、城鄉(xiāng)對口支援工作評價、專科能力評價考核等內(nèi)容作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理評價依據(jù)；醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)也將其用于醫(yī)療保險費的預(yù)付；醫(yī)院也使用其作為對醫(yī)院技術(shù)能力全面性的測評、質(zhì)量控制、醫(yī)院自身績效分配等方面的重要管理手段。國內(nèi)已有較多對病案首頁質(zhì)量管理的研究及探討的報道，但多局限于病案首頁現(xiàn)狀、缺陷分析和對策、某一系統(tǒng)和疾病分組研究、費用控制研究等，還未見制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的研究報道，若衡量的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報的信息就不能反映其運行和管理的真實情況，導(dǎo)致運行管理的指標(biāo)無可比性[1]。病案首頁包含患者基本信息、醫(yī)療信息、費用信息三個部分，基本信息和費用信息為客觀信息，而醫(yī)療信息主觀性較強，容易發(fā)生混亂和錯誤，需要醫(yī)務(wù)人員充分綜合分析患者住院的情況，理解并表達(dá)規(guī)范的診斷、手術(shù)和操作名稱并為其選擇主次順序，所以本研究將醫(yī)療信息的填寫作為對象研究。

病案首頁的醫(yī)療信息中主要包含主要診斷、手術(shù)、操作和其他診斷、手術(shù)和操作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合病案首頁信息可以顯示醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平通過一些指標(biāo)如：出院總?cè)藬?shù)、低風(fēng)險死亡率、疾病診斷相關(guān)組數(shù)（DRGs）、難度系數(shù)（cmi值）、權(quán)重、平均時間消耗指數(shù)和平均費用消耗指數(shù)等指標(biāo)，還可反映醫(yī)院科室及病種的服務(wù)能力和治療水平。目前尚缺乏病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)，影響了各家醫(yī)院上報信息的質(zhì)量，很難反映出各家醫(yī)院管理和運行水平的真實性。2014年1～3月對云南省34家二、三級醫(yī)院的780份病案進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)病案首頁缺陷占65.6%[2]，主要以診療信息缺陷為主?；谏鲜鲅芯康幕A(chǔ)我們進(jìn)一步對八家二、三級醫(yī)院一定數(shù)量病案缺陷的調(diào)查及對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)相關(guān)規(guī)范對臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，由云南省衛(wèi)計委DRGs應(yīng)用推廣領(lǐng)導(dǎo)小組委托，通過舉辦學(xué)習(xí)班，將制定的規(guī)范對課題涉及的四家醫(yī)院和全省各醫(yī)院醫(yī)療人員及編碼員進(jìn)行培訓(xùn)，在科室、病案科及醫(yī)院質(zhì)量管理委員會3個層面進(jìn)行病案首頁的質(zhì)控。另外四家醫(yī)院作為對照組。

1.2方法 通過隨機(jī)抽樣公式篩選出抽查病案，公式為：樣本量=Z2*p（1-p）/E2，其中Z為統(tǒng)計量，置信度為95%，Z=1.96；E為誤差值，E=0.05；P=0.95。計算得出，樣本量約為73[3]；抽取的樣本量1～5月份二、三級醫(yī)院為200例，隨后每兩個月抽查的病歷為100例和80例。隨機(jī)抽查作為研究對象的四家二級綜合醫(yī)院手術(shù)、介入治療、輸血各50例，住院超30d和死亡各20例；隨機(jī)抽查作為研究對象的四家三級綜合醫(yī)院2014年1～5月份出院病歷病案首頁中醫(yī)療信息項目中的手術(shù)、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。其中兩家二級綜合醫(yī)院和兩家三級綜合醫(yī)院的出院病歷首頁醫(yī)療信息作為實驗組，另外四家醫(yī)院作為對照組。上述這些出院病歷疾病較為復(fù)雜并伴隨多種疾病癥狀及體征，往往有多個診斷，多次手術(shù)和操作，其檢查結(jié)果更具有代表性。隨后隨機(jī)抽查2014年7～12份兩家結(jié)果培訓(xùn)且持續(xù)質(zhì)控的二級醫(yī)院手術(shù)、輸血各50例，介入治療、住院超30d和死亡各20例；隨機(jī)抽查2014年7～12份兩家三級醫(yī)院手術(shù)、介入治療、住院超30d、輸血和死亡病例均為50例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗P<0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義及Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)的絕對值越大，相關(guān)性越強，其絕對值越接近于0，相關(guān)度越弱。相關(guān)系數(shù)0.8～1.0為極強相關(guān)，0.6～0.8強相關(guān)，0.4～0.6中等強度相關(guān)，0.2～0.4弱相關(guān)，0.0～0.2極弱相關(guān)或無相關(guān)。

2 結(jié)果

通過對八家醫(yī)院出院病案首頁中手術(shù)、輸血、介入治療、住院超30d及死亡等醫(yī)療信息填寫內(nèi)容進(jìn)行分析，現(xiàn)對采用單盲法隨機(jī)抽查云南省4家二級綜合醫(yī)院病案首頁醫(yī)療信息項目，對各家醫(yī)院檢查結(jié)果運用在P<0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1～8。

3 討論

經(jīng)過前期對34家醫(yī)院病案首頁填寫缺陷的調(diào)查、總結(jié)和分析，根據(jù)病案首頁要求填寫的相關(guān)醫(yī)療信息沒有填寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、對填寫的目的和意義不清、傳統(tǒng)習(xí)慣，有的還因為得到靠前的醫(yī)院排名而調(diào)整主要診斷和其他診斷位置等造成的錯編、漏編、低編及高編等問題，通過對主要診斷、手術(shù)和操作及其他診斷、手術(shù)、操作的定義內(nèi)涵來制定了填寫規(guī)范。以4家三級醫(yī)院和4家二級醫(yī)院作為研究對象，通過填寫的培訓(xùn)和醫(yī)院的三級質(zhì)控管理，并分別將2014年度6月份的培訓(xùn)和質(zhì)量控制管理前后不同月份病案首頁進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)缺陷率從75%左右下降至5%，有顯著性差異。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對病案首頁填寫制定規(guī)范、編碼員及臨床醫(yī)師的培訓(xùn)、首頁質(zhì)量PDCA循環(huán)管理[4]，病案首頁醫(yī)療信息填寫過程中的缺陷率顯著降低，且隨著培訓(xùn)次數(shù)的增加并持續(xù)對臨床醫(yī)師及編碼員反饋質(zhì)控后的醫(yī)療信息，第二次時干預(yù)有顯著效果且缺陷率趨于零，而對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，無論二、三級綜合醫(yī)院對該方法均適用。故本研究中采用的病案首頁醫(yī)療信息規(guī)范有望可作為衛(wèi)生行政管理部門制定病案首頁醫(yī)療信息填寫標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

制定醫(yī)療信息填寫規(guī)范是一項復(fù)雜的工程，我們需充分理解衛(wèi)生行政管理部門推廣這一工作的目的和意義，再通過病案首頁相關(guān)信息特別是主觀性較強的診療信息來對各級各類醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管；其次醫(yī)療保險只有通過這一真實的數(shù)據(jù)，才能進(jìn)行公平的費用預(yù)付；并且醫(yī)院也將其作為自身管理和提高的可靠依據(jù)。

制定規(guī)范的填寫標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床醫(yī)師填寫首先要是采取開辦病案首頁質(zhì)控醫(yī)師培訓(xùn)班，醫(yī)院和科室針對臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行培訓(xùn)等多種形式的培訓(xùn)，讓他們理解規(guī)范填寫病案首頁的目的、意義，并充分掌握填寫的規(guī)范和要求，提高填寫質(zhì)量。其次實行科室、病案和醫(yī)院三級質(zhì)控，科室質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)出科病案首頁質(zhì)量進(jìn)行第一次檢查，對新進(jìn)人員進(jìn)行補充培訓(xùn)，病案科病案質(zhì)量控制及編碼人員對病案首頁進(jìn)行第二次質(zhì)控，最后醫(yī)院質(zhì)量管理委員會質(zhì)量控制專家再次抽查，以保證病案首頁填寫質(zhì)量質(zhì)合格。

參考文獻(xiàn)：

[1]張俊全.病案首頁填寫缺陷分析及對策[A]//中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會.中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第二十三屆學(xué)術(shù)會議論文集.2014：3.

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編輯/成森