交鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)鎖定接骨板在脛骨中段骨折運用中療效評價

脛骨骨折在長骨骨折約占長骨骨折的12%，其中脛骨中段骨折最常見，近10年來，我科開展了交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨中段骨折，并于近6年來逐漸開展了經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定技術(shù)（mippo）治療脛骨中段骨折，筆者回顧了2010年1月～2015年10月我院采用上述兩種方法治療脛骨中段骨折病例，比較手術(shù)方法及臨床療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2009年1月～2015年10月，共收治脛骨骨折320余例，其中采用交鎖髓內(nèi)釘及微創(chuàng)鎖定接骨板治療脛骨骨折共計230例，其中采用交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)治療130例，采用微創(chuàng)鎖定接骨板治療200例，均得到隨訪資料。

1.2交鎖髓內(nèi)釘組 130例中，男68例，女62例，受傷到入院時間30min～10d，年齡18～76歲，單純脛骨骨折23例，合并脛腓骨雙骨折107例，簡單骨折46例，粉碎性骨折84例，傷后到適宜手術(shù)時間：3～7d，其中合并糖尿病患者15例。

1.3微創(chuàng)鎖定接骨板組 200例中，男115例，女85例，受傷到入院時間同交鎖髓內(nèi)釘組，年齡12～81歲，其中單純脛骨骨折43例，合并腓骨骨折157例，簡單骨折64例，粉碎性骨折136例，傷后到適宜手術(shù)時間：5～12d，其中合并糖尿病患者23例；上述兩組患者入院后均給予抬高患者，傷后48h內(nèi)給予冷療，消腫等處理，兩組病例共36例患者術(shù)后腫脹劇烈，起水泡，給予清創(chuàng)紅外線照射處理后腫脹消退再行手術(shù)，糖尿病給予控制血糖正常范圍后進行。

1.4方法

1.4.1交鎖髓內(nèi)釘組 手術(shù)在C臂透視下進行。連續(xù)硬膜外麻醉生效后，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)脛骨骨折類型，簡單骨折，我們采用閉合復位，在C臂監(jiān)視下提示對位滿意后，于脛骨結(jié)節(jié)偏外0.5cm做切口長約2～4cm作進針點，開口器開口，根據(jù)髓腔大小，擴髓后置入適宜脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定，遠近端交鎖采用靜態(tài)固定，對于脛骨復雜或粉碎性骨折導致無法閉合復位患者，我們于骨折斷端靠近前外側(cè)，做3～4cm微小切口，直視下顯露骨折斷端，清理骨折斷端軟組織，復位后點式復位鉗臨時固定，在助手維持復位下，采用上述相同方法擴髓置入髓內(nèi)釘，遠近端交鎖靜態(tài)固定，粉碎性骨折塊較大者給予鋼絲綁扎固定，較小的骨折碎片給予薇喬線臨時固定，太小骨折碎片原位植骨等處理，對于缺損較大的骨折斷端，我們給予了取髂骨植骨處理；合并腓骨骨折，在靠近踝關(guān)節(jié)8cm以上者，給予手法復位后均不作內(nèi)固定，對靠近踝關(guān)節(jié)8cm以內(nèi)，尤其合并脛腓聯(lián)合分離、骨折移位明顯者我們給予切開復位另做腓側(cè)切口給予內(nèi)固定處理，術(shù)畢均一期完成了切口順利閉合，并給予C臂透視了解手術(shù)復位及內(nèi)固定效果。

1.4.2微創(chuàng)鎖定接骨板組 前期準備與交鎖髓內(nèi)釘組相同；脛骨骨折先將骨折手法閉合復位，對于粉碎性骨折導致復位困難者，給予克氏針撬拔及做輔助小切口（一般3～4cm）來復位，C臂X線機透視證實復位良好后，克氏針臨時固定以維持復位； 對復位成功的患者，如骨折斷端靠近中段或中下段，我們于內(nèi)踝尖向前弧形切口或縱行切口長約2～3cm，如骨折偏中上段，則切口相應(yīng)地向內(nèi)踝上方上移，行縱行切口2～3cm，將鋼板插入切口，于脛骨內(nèi)側(cè)、骨膜下于深筋膜之間向脛骨骨折另一端潛行剝離置入后，距離骨折斷端5cm以上，遠近端做皮膚微小切口置入鎖定螺釘給予固定；根據(jù)骨折斷端缺損情況，我們均給予自體骨或異體骨給予植骨，確認骨折復位滿意，內(nèi)固定位置良好后關(guān)閉切口。對于張力過大無法一期縫合封閉傷口者，減張縫合數(shù)針后待傷口腫脹消退后，二期縫合或植皮封閉切口；

1.5術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予預防感染，抬高患者，消腫，脫水等處理，麻醉清醒后囑行足趾、踝、膝關(guān)節(jié)活動，老年患者給予預防血栓等處理，根據(jù)患者耐受情況，給予逐漸加大患肢非負重狀態(tài)下的活動量，4w內(nèi)扶拐不負重行走，4w上，交鎖髓內(nèi)釘組囑其部分負重行走，在每月門診隨訪，X光片檢查有明顯骨痂形成后逐漸過渡到完全負重行走；對微創(chuàng)鎖定接骨板組，我們?yōu)樯髦仄鹨?，囑患?w后扶拐不負重行走，在門診隨訪，X光片檢查提示有明顯骨痂形成后，逐漸過渡到完全負重行走。

1.6療效評價標準 比較兩組手術(shù)時間，手術(shù)切口長度，骨折愈合時間，切口一期愈合率，功能恢復及并發(fā)癥等作為療效評價標準；所有患者均或門診隨訪，隨訪時間6～16月，平均平均11月，根據(jù)門診隨訪，觀察骨痂生長及骨折愈合情況，判斷療效。采用Mazur標準1評定踝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無疼痛，正常步態(tài)，活動自如；良好87～92分。

1.7數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

交鎖髓內(nèi)釘組，手術(shù)時間40～90min，平均65min，術(shù)中C臂透視3～6次，平均4.5次，切口長度3～5cm，平均4cm，出血10～25ml，平均出血17.5ml，骨折開始負重于術(shù)后4w，影像學骨折愈合時間6～12月，平均8.5月，內(nèi)固定髓內(nèi)釘斷裂0例，內(nèi)固定鎖釘松動1例，骨折未愈合2例，傷口感染1例，并發(fā)骨髓炎0例。

微創(chuàng)鎖定接骨板組，手術(shù)時間30～80min，平均55min，術(shù)中C臂透視次數(shù)4～7次，平均5.5次，切口長度4～7cm，平均5cm，出血10～35ml，平均22ml，骨折開始負重于術(shù)后6w，影像學骨折愈合時間8～18月，平均13月，內(nèi)固定鎖定板斷裂4例，內(nèi)固定松動7例，骨折未愈合8例，傷口感染9例，并發(fā)骨髓炎2例。

兩組比較，手術(shù)時間、出血量及術(shù)中C臂透視次數(shù)、切口長度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)固定松動、骨折未愈合例數(shù)、傷口感染率及骨髓炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后10月隨訪采用Mazur標準評定踝關(guān)節(jié)功能：交鎖髓內(nèi)釘組：優(yōu)88例，良35例，可5例，差2例，優(yōu)良率94.6%，微創(chuàng)鎖定接骨板組：優(yōu)121例，良58例，可13例，差8例，優(yōu)良率89.5%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用脛骨骨折Lowa膝關(guān)節(jié)功能評分標準評定膝關(guān)節(jié)功能：交鎖髓內(nèi)釘組，優(yōu)85例，良34例，可7例，差4例，優(yōu)良率91.5%，微創(chuàng)鎖定接骨板組，優(yōu)153例，良29例，可12例，差7例，優(yōu)良率91.5%，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

近10年來，逐漸發(fā)展形成脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)及微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)，該2種術(shù)式均采用微創(chuàng)方法治療脛骨中段骨折，臨床效果良好，尤其脛骨微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)，由于使用相對方便，對患者創(chuàng)傷較小，骨折斷端血運循環(huán)破壞小等因素，大有取代脛骨交鎖髓內(nèi)釘趨勢；微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定接骨板內(nèi)固定技術(shù)優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾點：采用小切口，一般不暴露骨折斷端，減少手術(shù)的分離，維持軟組織的完整性和明顯減少對骨膜的壓迫及血供破壞，有利于骨折術(shù)后的愈合；有學者Redfen3等認為采用微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)治療脛骨骨折，平均9w出現(xiàn)骨痂生長；另外，鎖定鋼板結(jié)果通過螺釘?shù)穆菁y痛鋼板螺釘孔的螺紋咬合消除了螺釘?shù)幕顒?，達到穩(wěn)定的橋接固定，減少螺釘松動內(nèi)固定失敗發(fā)生率，并認為鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)可以被認為內(nèi)固定支架，根據(jù)生物力學固定理念，保持骨折斷端的穩(wěn)定性而達到骨折愈合；相比傳統(tǒng)AO理念即切口復位加壓鋼板螺釘內(nèi)固定確實取得了明顯進步；但是，隨著大量病例采用此法，我們發(fā)現(xiàn)在使用微創(chuàng)鎖定接骨板治療脛骨中段骨折中，仍有一部分患者，出現(xiàn)骨折不愈合、鋼板斷裂、傷口感染、骨髓炎發(fā)生率均對脛骨交鎖髓內(nèi)釘高；尤其對皮膚條件不佳患者采用此法有加重皮膚壞死感染風險，對粉碎性骨折采用微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)治療，往往內(nèi)固定非常困難或不能獲得的滿意內(nèi)固定、或骨折斷端發(fā)生微動效應(yīng)導致骨折愈合困難，到底鋼板置于張力側(cè)還是非張力側(cè)，往往存在爭議；另患者負重時間仍需延遲。

脛骨交鎖髓內(nèi)釘以髓內(nèi)固定理念指導治療，中心性固定解決了鋼板固定在張力側(cè)與非張力側(cè)的困擾，解決了皮膚條件不佳導致感染擴大的風險，中心性固定，擴髓時產(chǎn)生的髓腔骨質(zhì)碎屑，可促進骨折斷端更快修復，交鎖髓內(nèi)釘組骨折愈合時間明顯比微創(chuàng)鎖定接骨板組縮短，并可促進患者早期下床負重，脛骨交鎖髓內(nèi)釘組無一例發(fā)生骨髓炎，骨折不愈合的發(fā)生率明顯比微創(chuàng)鎖定接骨板組低，2例發(fā)生骨折不愈合后，我們采用變靜態(tài)固定為動態(tài)固定，均延遲愈合，如果小腿皮膚發(fā)生壞死感染，相比微創(chuàng)鎖定接骨板組的處理更加容易。

總之，脛骨中段骨折治療方法較多，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板及脛骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定可靠，但也要充分認識到微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定使用的潛在風險及后果，脛骨交鎖髓內(nèi)釘仍為脛骨中段骨折首選方法之一，筆者認為相比微創(chuàng)鎖定接骨板組更有優(yōu)勢，不宜棄之。

參考文獻：

[1]Mazur JM Schwartz E，Simon SR，Anklearthrodesis.long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）：964-975.

[2]蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：271-273.

[3]Redfen DJ，Syed SU，Davies，SJ.Fractures of the distal tibia minimally invsaive plate osteosynthesis [J].Inju-ry，2004，35（6）：615-620.

編輯/安樺