艾滋病AIDSICD—10編碼質(zhì)量調(diào)查分析

摘要：目的 通過對(duì)我院艾滋?。ˋIDS）的ICD-10編碼進(jìn)行調(diào)查分析，找出造成編碼錯(cuò)誤的原因，指導(dǎo)編碼人員正確地編碼。方法 抽取我院2014年5月1日～2015年5月30日所有出院的AIDS病案的編碼進(jìn)行重新核查。結(jié)果 核查的AIDS病案2415份病例中，主要診斷的選擇和編碼存在問題的有1351份，問題錯(cuò)誤率達(dá)55.9%，編碼錯(cuò)誤的原因是主要診斷選擇不正確，編碼人員沒有熟練掌握國際疾病ICD-10的分類編碼原則，沒有仔細(xì)地閱讀病案內(nèi)容，僅憑臨床醫(yī)師填寫的診斷盲目地進(jìn)行編碼，導(dǎo)致編碼的錯(cuò)誤。結(jié)論 解決AIDS的編碼問題，就是要掌握如何分類艾滋病的相關(guān)性疾病的問題，主要針對(duì)其引起的并發(fā)癥進(jìn)行編碼操作，慎用含有“NOS”的未特指并發(fā)癥的B24編碼。

關(guān)鍵詞：AIDS；ICD-10編碼；問題分析；策略

艾滋?。ˋcquired immunodeficiency syndrome ，AIDS）是由艾滋病毒（Human immunodeficiency virus HIV）引起的一種慢性致死性的傳染病[1]。AIDS嚴(yán)重威脅著人們的生命，艾滋病的防治工作迫在眉睫，而廣西又是繼云南之后報(bào)道病例最多的省份[2]。我院是一所三級(jí)乙等傳染病?？漆t(yī)院，收治的AIDS患者也在逐年上升。病案首頁疾病編碼的準(zhǔn)確性，直接影響到醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是否正確，對(duì)臨床路徑的開展，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)，傳染病報(bào)告，重點(diǎn)學(xué)科評(píng)審都起了直接的影響作用，同時(shí)也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要依據(jù)指標(biāo)。為了發(fā)揮艾滋病數(shù)據(jù)在臨床管理中的利用價(jià)值，筆者通過回顧分析2014年10月1日～2015年9月30日我院所有出院的2415份AIDS病案的ICD-10編碼，找出編碼錯(cuò)誤的原因，探討正確的編碼方法，以提高編碼質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 對(duì)我院2014年10月1日～2015 年9月30日所有出院的AIDS病案2415份進(jìn)行查閱，根據(jù)2011版ICD-10的分類規(guī)則進(jìn)行編碼質(zhì)量分析。

1.2方法 用系統(tǒng)回顧的方法，對(duì)病案首頁編碼進(jìn)行重新核查，并分析統(tǒng)計(jì)缺陷情況，對(duì)存在的主要問題進(jìn)行舉例分析。

2 結(jié)果

2.1 2014年10月～2015年9月AIDS編碼缺陷情況，見表1。

2.2缺陷舉例分析

2.2.1主要診斷選擇錯(cuò)誤 例1：醫(yī)師書寫的主要診斷：獲得性免疫缺陷綜合征。其他診斷：結(jié)核性腦炎、弓形蟲腦病、卡波西肉瘤、耶氏肺孢子菌肺炎、口腔真菌感染、馬爾尼菲青霉病等。編碼員錯(cuò)誤地把獲得性免疫缺陷綜合征作為主要診斷來編碼。獲得性免疫缺陷綜合征是一組由HIV病毒引起的合并有多種并發(fā)癥的綜合征，不能把它當(dāng)成是主要診斷，應(yīng)選擇HIV病毒造成的分類于他處的多發(fā)性疾病為主要編碼[3]。

例2：主要診斷：全身衰竭，其它診斷感染性休克，獲得性免疫缺陷綜合征，肺炎（細(xì)菌、真菌、結(jié)核菌、病毒混合感染），口腔真菌感染。主要診斷應(yīng)選擇AIDS的并發(fā)癥肺炎為主要診斷，因?yàn)榇死幕旌闲苑窝资菍?dǎo)致全身衰竭的主要疾病。

2.2.2主要診斷編碼錯(cuò)誤 例3：醫(yī)師書寫的主要診斷為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），其他診斷肺部感染（J98.402），口腔真菌感染（B37.003），卡波西肉瘤（C46.9）。主要診斷被錯(cuò)誤編碼為B24.01。主要診斷正確編碼應(yīng)為B20.7。

2.2.3沒有使用合并編碼 例4：HIV病伴弓形體病和隱球菌病，編碼為B20.8和B20.5，沒有合并成B20.7。

例5：HIV病伴卡波西肉瘤、肺孢子菌肺炎，編碼為B21.0和B20.5，沒有合并成B22.7。

根據(jù)HIV病編碼原則：當(dāng)存在B20-B22某一個(gè)類目中兩個(gè)或兩個(gè)以上亞目的情況時(shí)，應(yīng)編碼到該類目的B22.7中。當(dāng)存在B20-B22中兩個(gè)或兩個(gè)以上的類目時(shí)，要分類到 B22.7[4]。

2.4 AIDS與其引起的并發(fā)癥分別編碼 例6：主要診斷：獲得性免疫缺陷綜合征，編碼為B24.01，其它診斷肺孢子菌肺炎，編碼為J98.402，口腔真菌感染，編碼為B37.003。肺結(jié)核初治涂陰，編碼為A15.004。

主要診斷正確應(yīng)編碼為B20.7，其他為了方便醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的需要，可再編J98.402，B37.003，A15.004作為附加編碼。

2.5濫用籠統(tǒng)編碼B24.01，核查編碼為B24.01的病例有1171份。

核對(duì)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第一卷124頁，B24類目出現(xiàn)“NOS”，是指并發(fā)癥未特指的免疫缺陷病。經(jīng)詳細(xì)閱讀病案后，發(fā)現(xiàn)編碼為B24.01的1171份病案中只有30份找不到HIV病毒引起的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 AIDS編碼錯(cuò)誤的原因分析

3.1.1醫(yī)師病案首頁主要診斷填寫不準(zhǔn)確，沒有按照主要診斷選擇的總則：在本次醫(yī)療事件中，選擇對(duì)健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多且住院時(shí)間最長的診斷作為患者的主要診斷[3]。對(duì)來我院住院的艾滋病患者，感染內(nèi)科的艾滋病患者應(yīng)選擇HIV病毒導(dǎo)致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥為主要診斷，而接受外科手術(shù)的艾滋病患者主要診斷應(yīng)選擇住院進(jìn)行手術(shù)治療的疾病為主要診斷，在產(chǎn)科住院的艾滋病患者應(yīng)選擇到產(chǎn)科就診的最主的疾病作為主要診斷。如果臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)患者本次住院診療過程具體情況的分析結(jié)果選出主要診斷，并將主要診斷準(zhǔn)確填寫在病案首頁上[5]。那么就會(huì)大大減少編碼員主要診斷選擇的錯(cuò)誤。

3.1.2編碼員臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，艾滋病患者因其免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重?fù)p害，臨床病情復(fù)雜多樣，極易發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感 染[6]，患者往往因多種并發(fā)癥而入院，因此，編碼的過程也很復(fù)雜，編碼人員一般不能直接從醫(yī)師書寫的疾病診斷中直接編碼，這樣對(duì)缺乏臨床知識(shí)的編碼員是有一定困難的。為了能正確編碼，編碼員必須認(rèn)真閱讀病案，包括病程記錄，化驗(yàn)報(bào)告單，影像資料等，從中找出關(guān)鍵性的問題，才能對(duì)AIDS進(jìn)行正確的分類與編碼。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)HIV病分類的不斷更新，編碼員不但要全面掌握HIV病的ICD-10編碼規(guī)則，還要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和HIV病的新進(jìn)展情況，不斷地學(xué)習(xí)，不斷地更新自己的知識(shí)，才能完成HIV病的復(fù)雜的編碼工作。

3.1.3編碼員沒有掌握AIDS的編碼原則，不按編碼查找的三個(gè)步驟進(jìn)行操作，只依賴計(jì)數(shù)機(jī)里的編碼庫，把醫(yī)師書寫的主要診斷如：獲得性免疫缺陷綜合征，不加思索地直接編碼在未特指的類目B24下。對(duì)艾滋病的并發(fā)癥沒有認(rèn)真仔細(xì)對(duì)照實(shí)驗(yàn)室檢查，也沒主動(dòng)與相關(guān)的臨床醫(yī)師、病理醫(yī)師溝通，導(dǎo)致HIV病毒引起的并發(fā)癥沒有編碼在類目B20-B24中。事實(shí)上，目前我國許多醫(yī)院的ICD分類編碼庫并不健全和規(guī)范，而醫(yī)院的編碼人員又缺乏維護(hù)ICD分類數(shù)據(jù)庫的意識(shí)，造成了ICD編碼的應(yīng)用不夠準(zhǔn)確[7]，如果過度依賴計(jì)算機(jī)編碼就會(huì)導(dǎo)致了大量的垃圾編碼，使得病案資料的可用性受到影響。

3.1.4編碼員缺乏責(zé)任心，遇到不合理的有疑難的診斷沒有去仔細(xì)研讀整份病案，不去查閱醫(yī)學(xué)資料，不積極與相關(guān)醫(yī)師溝通，為了完成工作而完全照搬醫(yī)師首頁書寫的主要診斷來編碼，導(dǎo)致主要診斷的編碼錯(cuò)誤。臨床醫(yī)師診斷為獲得性免疫缺陷綜合征的病案中，通過對(duì)病案的分析發(fā)現(xiàn)其絕大多都合并有HIV病毒引發(fā)的并發(fā)癥，在查找編碼的過程中發(fā)現(xiàn)AIDS的分類軸是并發(fā)癥。

3.2建議

3.2.1建立病案編碼質(zhì)量監(jiān)控體系，利用醫(yī)院信息平臺(tái)，加強(qiáng)編碼操作環(huán)節(jié)的質(zhì)控，增加編碼操作的提示功能。如：錄入主要診斷獲得性免疫缺陷綜合征，ICD-10編碼為B24.01時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示：慎用！編碼員每日通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行核對(duì)，查看主要診斷選擇是否正確，疾病編碼有無差錯(cuò)，對(duì)錯(cuò)誤的地方進(jìn)行改進(jìn)和做好記錄和標(biāo)識(shí)。同時(shí)慎用B24編碼，這種含有“NOS”并發(fā)癥未特指的籠編碼編，只有在查閱完整份病案和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料后，確定沒有HIV病毒感染引起相關(guān)性疾病時(shí)才可使用。

3.2.2編碼員與臨床醫(yī)師要多溝通 遇到疑難的疾病編碼要同臨床醫(yī)師和以及其它相關(guān)醫(yī)師溝通、討論。臨床醫(yī)師所掌握的基礎(chǔ)知識(shí)和學(xué)科前沿進(jìn)展能夠?yàn)榫幋a人員帶來詳實(shí)的解析。幫助我們快速認(rèn)識(shí)疾病，為ICD-10編碼查找指明方 向[8]。臨床醫(yī)師和編碼員要相互配合，共同合作，才能保證編碼的準(zhǔn)確性。同時(shí)編碼員要不斷地學(xué)習(xí)新的臨床知識(shí)，對(duì)AIDS最新研究方向要充分了解，這樣才能對(duì)疾病進(jìn)行合理的分類，編碼員才會(huì)找到正確的ICD-10編碼。

3.2.3對(duì)醫(yī)師進(jìn)行ICD-10知識(shí)培訓(xùn)，普及國際疾病分類和編碼知識(shí)，掌握ICD-10的目的意義和作用，使醫(yī)師在書寫疾病診斷名稱上能達(dá)到規(guī)范、準(zhǔn)確，為做好編目工作創(chuàng)造了必要條件[9]。

病案對(duì)醫(yī)院的等級(jí)評(píng)審和醫(yī)院的各項(xiàng)工作起到很重要的作用，疾病分類工作要引起高度重視，編碼人員要不斷提高自身專業(yè)素質(zhì)，全面學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)，如解剖學(xué)，腫瘤學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)英語等，在工作中要認(rèn)真細(xì)心，態(tài)度端正，熟練掌握疾病分類知識(shí)與技能，同時(shí)要結(jié)合臨床，對(duì)疑問有爭(zhēng)議的疾病分類，多請(qǐng)教臨床醫(yī)師，保證疾病分類的準(zhǔn)確和合理。

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