小劑量布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨科手術(shù)中的臨床觀察

摘要：目的 本研究觀察小劑量布比卡因腰麻的臨床效果，血流動(dòng)力學(xué)變化。方法 選擇擬行骨科下肢手術(shù)的老年患者40例，年齡70～85歲，體重45～85 kg，ASAII級(jí)或Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為兩組，行腰硬聯(lián)合麻醉。SA用藥：0.5%布比卡因9.0 mg即1.8 ml；B組年齡>75歲，SA用藥：0.5%布比卡因7.5 mg，即1.5 ml。0.5%布比卡因均由0.75%布比卡因加生理鹽水配制而成。結(jié)果 兩組患者麻醉效果均滿意，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉小劑量布比卡因（<9 mg）能夠?yàn)楦啐g老年下肢骨科手術(shù)患者提供滿意的麻醉效果，有效增加高齡老年心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

關(guān)鍵詞：腰硬聯(lián)合麻醉；小劑量布比卡因；老年

隨著人口老齡化，老年患者的手術(shù)數(shù)量逐漸增多，手術(shù)麻醉的難度隨之加大。老年患者器官功能減退，常合并多種疾病，并常有神經(jīng)系統(tǒng)功能不全，全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙（PCCD）的發(fā)生率較高[1]。在無(wú)相應(yīng)的麻醉禁忌癥的前提下，老年患者在維持必要的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)前提下，謹(jǐn)慎選擇CSEA，不僅顯著降低老年患者POCD發(fā)生率還有助于減少深靜脈栓塞等圍術(shù)期高危并發(fā)癥[2-3]。本研究觀察小劑量布比卡因腰麻的臨床效果，血流動(dòng)力學(xué)變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擬行骨科下肢手術(shù)的老年患者40例（包括股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、股骨干骨折），年齡70～85歲，體重45～85 kg，ASAII～I(xiàn)II級(jí)，術(shù)前不能合作患者、慢性呼吸阻塞性疾病、凝血功能異常、腰麻禁忌者，均不在本研究之例。

1.2分組 受試者采用年齡大小隨機(jī)分為兩組，A組年齡70～75歲，SA用藥：0.5%布比卡因9.0 mg即1.8 ml；B組年齡>75歲，SA用藥：0.5%布比卡因7.5 mg，即1.5 ml。0.5%布比卡因均由0.75%布比卡因加生理鹽水配制而成。

1.3方法 所有患者均不采用術(shù)前用藥，入室后開(kāi)放靜脈通道，靜脈輸注羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉10 ml/kg/h，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)血壓和心電圖、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度，所有患者在左側(cè)臥位下，選擇L3-4行正中入路或側(cè)路行硬膜外穿刺，阻力消失法判斷進(jìn)入硬膜外隙，經(jīng)硬膜外套針（針內(nèi)針技術(shù)）行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)有腦脊液從針口溢出時(shí)，蛛網(wǎng)膜下腔給藥后拔除腰麻針，常規(guī)硬膜外置管、包扎，去枕仰臥，調(diào)節(jié)麻醉平面。10～15 min后開(kāi)始手術(shù)。麻醉期間發(fā)生低血壓（收縮壓≤90 mmHg或較麻醉前血壓下降超過(guò)20%）時(shí)靜脈注射去氧腎上腺素50 ug，心率<55次/min靜脈注射阿托品0.1～0.2 mg，若手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，腰麻作用減弱經(jīng)硬膜外追加1.5%利多卡因維持。

1.4觀察指標(biāo) 采用針刺皮膚法測(cè)定感覺(jué)阻滯平面，每5 min測(cè)定1次，記錄麻醉平面固定所需時(shí)間、最高阻滯平面上界，記錄BP、HR在麻醉前基礎(chǔ)值、5 min、15 min、30 min、60 min的值；記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)間；記錄寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐及呼吸抑制等副作用。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二組一般資料各指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。40例患者在蛛網(wǎng)膜下腔注藥結(jié)束后，1 min后出現(xiàn)下肢麻木感覺(jué)，麻醉平面固定時(shí)間為（10.8±2.5）min。兩組患者麻醉效果均滿意，無(wú)鎮(zhèn)痛不全，最高阻滯平面T10以下，麻醉后5、15、30、60 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP均出現(xiàn)不同程度的下降，但與麻醉前比較無(wú)明顯差異性（P>0.05），見(jiàn)表2?；颊邿o(wú)寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用。

3 討論

老年患者器官功能差，尤其是肺臟易出現(xiàn)肺不張、肺感染等并發(fā)癥，全麻能增加這種危險(xiǎn)性，與全麻相比椎管內(nèi)麻醉有利于患者器官功能的恢復(fù)[4]。選擇合適的椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合用藥以改善椎管內(nèi)麻醉阻滯效果降低血流動(dòng)力不平穩(wěn)的并發(fā)癥，這對(duì)于老年患者臨床麻醉管理具有很重要的實(shí)踐意義[5]。局麻藥注射劑量及容量是決定SA麻醉平面高低的重要影響因素之一[2]。小劑量的布比卡因能減少因椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)廣，給患者造成的各種不適及血壓下降、呼吸抑制等副作用，且更有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

年齡對(duì)麻醉藥的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)都有影響。最近證實(shí)，年齡是外周神經(jīng)阻滯后運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)完全阻滯時(shí)間長(zhǎng)短的主要決定性因素，反應(yīng)老年人對(duì)局麻藥外周神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯作用的敏感性增強(qiáng)。老年患者使用椎管內(nèi)麻醉時(shí)應(yīng)記住，使用一定劑量的局麻藥后，感覺(jué)阻滯平面可能更高，心動(dòng)過(guò)緩，和低血壓的發(fā)生率與嚴(yán)重程度均較高，阻滯時(shí)間也較長(zhǎng)[6]。

通常將脊神經(jīng)阻滯平面在T10以下的脊麻稱低平面脊麻，對(duì)呼吸、循環(huán)影響，適用于腹股溝及下肢手術(shù)[7]。我們采用小劑量布比卡因行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，控制感覺(jué)阻滯平面在T10以下。

布比卡因用于老年蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的推薦劑量為6～10 mg，因此本研究選用7.5～9 mg兩個(gè)劑量。高齡老年下腹部，下肢手術(shù)患者布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的ED50和ED95分別為6.4（5.9，6.8）和8.4 mg（7.9，9.5）mg[8]。因此本研究根據(jù)年齡（≤75用布比卡因9 mg）（>75用布比卡因7.5 mg）選擇小劑量布比卡因。綜上所述：腰硬聯(lián)合麻醉小劑量布比卡因（<9 mg）能夠?yàn)楦啐g老年下肢骨科手術(shù)患者提供滿意的麻醉效果，有效增加高齡老年心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減少副作用的發(fā)生率。

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編輯/翟辰萬(wàn)