超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢的研究分析

前列腺癌（PCa）是世界上多數(shù)國(guó)家男性常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)，上海市的流行病學(xué)資料相對(duì)完善，其前列腺癌的發(fā)病率已躍居男性泌尿生殖系腫瘤的第1位。前列腺穿刺活檢是診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)。目前前列腺穿刺活檢的方案頗多，擇點(diǎn)及穿刺針數(shù)尚未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，而傳統(tǒng)的經(jīng)直腸前列腺超聲檢查（2D-TRUS）引導(dǎo)穿刺活檢陰性率達(dá)66%～77%[1]，因此如何在不增加穿刺活檢針數(shù)的前提下準(zhǔn)確定位可疑前列腺癌灶成為提高穿刺陽(yáng)性率的關(guān)鍵。隨著超聲新技術(shù)的發(fā)展，如超聲造影、彈性成像等，也在很大程度上指導(dǎo)前列腺穿刺活檢，因此準(zhǔn)確、有效的檢測(cè)手段已成為臨床研究關(guān)注的重點(diǎn)。本文就經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢方法研究進(jìn)展作一綜述。

1 前列腺穿刺活檢術(shù)的歷史發(fā)展

20世紀(jì)30年代，F(xiàn)erguson開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺術(shù)的先河，直到1989年Hodge等[2]開(kāi)始對(duì)直腸指檢陰性的前列腺行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺6點(diǎn)穿刺術(shù)，并一度成為標(biāo)準(zhǔn)操作。此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷探索和積累經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)6點(diǎn)穿刺法的不足：外周帶邊緣的腫瘤易被漏診，于是學(xué)者們不斷的探索和研究，穿刺法便由系統(tǒng)6針穿刺法演變成8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、13點(diǎn)、21點(diǎn)及飽和穿刺法等。

2 前列腺穿刺活檢擇點(diǎn)數(shù)目及個(gè)體化方案

超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢最初開(kāi)始于1989年經(jīng)典的6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺法。其穿刺點(diǎn)選擇是位于前列腺雙側(cè)基底部、中部及尖部對(duì)稱各取一點(diǎn)。該穿刺法漏診率較高，達(dá)到13%～41%[3]。分析漏診原因，可能與該穿刺法樣本量少、擇點(diǎn)所占前列腺外周帶的比例較小以及PCa多樣性和多灶性分布有關(guān)。為了提高Pca的檢出率，學(xué)者們便開(kāi)始研究通過(guò)增加前列腺穿刺活檢針數(shù)來(lái)提高穿刺陽(yáng)性率，便陸續(xù)出現(xiàn)8、10、11、12、13、14、18、21點(diǎn)等及飽和穿刺法。此外，還有一些學(xué)者認(rèn)為一味的增加穿刺針數(shù)并不能提高Pca總體檢出率，Thura T. Abd等[4]認(rèn)為對(duì)前列腺外周帶的穿刺比穿刺針數(shù)更重要，12點(diǎn)穿刺術(shù)與8點(diǎn)穿刺術(shù)相比并沒(méi)有明顯提高PCa的檢出率，但是對(duì)于前列腺體積大于35ml的患者，增加穿刺針數(shù)有一定意義；Irani J等[5]通過(guò)隨機(jī)多中心試驗(yàn)表明：與12針穿刺術(shù)相比，再增加穿刺針數(shù)并沒(méi)有明顯增加PCa的檢出率；Eichlcr等[6]發(fā)現(xiàn)，大于12針的穿刺術(shù)，前列腺癌檢出率并不能提高，反而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，大于18針的穿刺術(shù)可能會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥。于是穿刺術(shù)前對(duì)可疑病灶的靶向定位顯得更為重要，便出現(xiàn)了在傳統(tǒng)穿刺法的基礎(chǔ)上增加對(duì)可疑病灶的穿刺，如6+X等穿刺術(shù)。

3 新技術(shù)輔助靶向引導(dǎo)前列腺穿刺活檢

3.1超聲造影 超聲造影成像技術(shù)主要利用微泡震蕩產(chǎn)生的非線性聲學(xué)效應(yīng)，增加了圖像信一噪比，選擇性地增強(qiáng)腫瘤血管的回聲信號(hào)，可充分顯示腫瘤新生血管網(wǎng)。前列腺組織致密，腺體內(nèi)血管細(xì)小、流速較慢，PCa病灶內(nèi)微血管密度顯著增加，超聲造影可彌補(bǔ)CDFI無(wú)法檢測(cè)出腫瘤中低流速血管的不足，還可通過(guò)對(duì)組織血流分布和不同增強(qiáng)模式繪制時(shí)間強(qiáng)度曲線，可以準(zhǔn)確地定位可疑PCa結(jié)節(jié)，從而提高穿刺活檢陽(yáng)性率。尹星等[7]研究表明，經(jīng)直腸超聲造影灌注時(shí)間一強(qiáng)度曲線定量分析可用來(lái)評(píng)估前列腺惡性病變的微血管生成情況，對(duì)前列腺癌良惡性病變的鑒別診斷具有一定價(jià)值。邵劍鋒等[8]對(duì)116例PCa可疑患者分別行前列腺超聲造影（43例）和前列腺CDFI （73例），均行6點(diǎn)系統(tǒng)穿刺活檢加異常血流分布處靶向活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在PSA ≤30 μg/L組中超聲造影引導(dǎo)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性率（34.8%）高于CDFI （13.2%）。Han-Xue Zhao等[9]研究得出：與傳統(tǒng)的經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)相比，超聲造影靶向引導(dǎo)下經(jīng)直腸穿刺活檢診斷PCa的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性明顯提高。

3.2彈性成像 超聲彈性成像技術(shù)是一種以顯示組織彈性或硬度的獨(dú)特成像技術(shù)。應(yīng)用于臨床的超聲彈性成像根據(jù)是否進(jìn)行加壓、被探測(cè)組織的位移和圖像構(gòu)建的方法的不同可分為應(yīng)變力彈性成像、瞬時(shí)彈性成像、聲輻射力脈沖成像和剪切波彈性成像。因前列腺癌細(xì)胞具有增殖速度快、細(xì)胞密度增加等特點(diǎn)，其惡性病變往往比正常組織及良性病變硬度 大[10]。這種組織硬度的改變可通過(guò)超聲彈性成像技術(shù)進(jìn)行顯示，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明，超聲彈性成像在鑒別診斷前列腺疾病方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究證實(shí)，彈性成像可以提高前列腺癌病灶的檢出率[11-12]。彈性成像引導(dǎo)靶向穿刺活檢的陽(yáng)性率較系統(tǒng)穿刺活檢可提高2.9～4.7倍[13]。國(guó)內(nèi)張墨[14]等通過(guò)對(duì)489例疑診PCa患者行2D-TRUS及剪切波彈性成像引導(dǎo)下的穿刺活檢結(jié)果分析顯示，應(yīng)用剪切波彈性成像靶向引導(dǎo)穿刺活檢檢出率明顯優(yōu)于單獨(dú)系統(tǒng)性穿刺活檢檢出率（45.19%∶33.13%）。

3.3三維超聲 經(jīng)直腸三維超聲（three-limensional transrectal ul-trasonography 3D-TRUS）顯像是通過(guò)計(jì)算機(jī)相關(guān)軟件來(lái)對(duì)前列腺二維圖像進(jìn)行三維重建的新技術(shù)，使前列腺以三維圖像形式呈現(xiàn)出來(lái)，可以對(duì)前列腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行多角度立體觀察，通過(guò)對(duì)其局部形態(tài)、回聲的改變來(lái)引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢，可使穿刺針準(zhǔn)確的到達(dá)可疑區(qū)域[15]。近幾年來(lái)，三維超聲（3D-TRUS）引導(dǎo)下的穿刺活檢逐步改善了前列腺癌的穿刺質(zhì)量，Cool等[16]的研究表明，實(shí)時(shí)三維超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢的準(zhǔn)確性、檢出率均優(yōu)于二維超聲。?，摰萚18]研究認(rèn)為3D-TRUS引導(dǎo)下的前列腺靶向穿刺活檢陽(yáng)性檢出率明顯高于2D-TRUS（50.0%∶36.7%）。

3.4超聲聲像圖與其他影像圖像融合技術(shù) 由于不同醫(yī)學(xué)影像技術(shù)各有其優(yōu)劣勢(shì)，超聲聲像圖與其他影像圖像融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，互補(bǔ)不足，可以提高前列腺可疑病灶的診斷率，提高靶向穿刺引導(dǎo)穿刺陽(yáng)性率。因MRI具有多參數(shù)成像、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，使得MRI對(duì)前列腺成像優(yōu)于CT成像，故目前研究更多的是超聲MRI融合成像技術(shù)。Leonard Marksa等[19]認(rèn)為超聲MRI融合成像技術(shù)是引導(dǎo)靶向穿刺可疑Pca組織精確的方法；M.Minhaj Siddiqui等[20]學(xué)者通過(guò)臨床對(duì)照試驗(yàn)研究表明，應(yīng)用超聲MRI融合成像技術(shù)引導(dǎo)前列腺靶向穿刺活檢，較傳統(tǒng)單獨(dú)12針穿刺活檢PCa的檢出率提高了32%。Hadaschik等[21]對(duì)106例可疑前列腺癌患者術(shù)前行3T磁共振成像（3 Teslamagnetic resonance imaging 3T-MRI），采用具有雙面超聲波與3T-MRI圖像融合技術(shù)引導(dǎo)靶向穿刺，結(jié)果得出穿刺陽(yáng)性率為59.4%。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)在前列腺疾病中的廣泛應(yīng)用和不斷的更新發(fā)展，靶向引導(dǎo)穿刺活檢使PCa的檢出率明顯增高。隨著對(duì)PCa不斷深入研究和臨床實(shí)踐，學(xué)者們正努力通過(guò)更進(jìn)一步的研究來(lái)制定一種標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及個(gè)體化的操作方案，以達(dá)到既能明確診斷同時(shí)又能減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

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