PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防及護理研究

摘要：探討PICC置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護理進展，主要包括穿刺點滲血、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管脫出等，本文就PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防及護理進行綜述。

關(guān)鍵詞：PICC置管；并發(fā)癥；預(yù)防及護理

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是從外周靜脈穿刺，將導(dǎo)管頂端定位于上腔靜脈的一種置管技術(shù)。通過置管可以安全有效的輸注藥物，并且將血管損傷降低到最低程度，不但減少患者痛苦，還能夠降低護理人員的操作難度。目前，PICC已經(jīng)廣泛應(yīng)用到了腫瘤化療，長期輸液及腸外營養(yǎng)的患者中[1]。但在使用過程中常會出現(xiàn)一些并發(fā)癥不容忽視：如穿刺點滲血、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成、感染、導(dǎo)管脫出等。本文結(jié)合臨床實際，查閱大量對（PICC）置管應(yīng)用與護理的臨床研究文獻，現(xiàn)就PICC常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理綜述如下。

1 局部滲血、水腫

1.1局部滲血、水腫是PICC置管后24～72 h常見的并發(fā)癥，與穿刺時造成血管壁損傷[2]，化療藥物刺激有關(guān)?；颊咧髟V疼痛，表現(xiàn)為穿刺點局部隆起，皮膚呈青紫色[3]。

1.2預(yù)防及護理

1.2.1穿刺時針尖進入皮下潛行一小段后再進入血管，形成皮膚表面針眼與血管壁針眼存在一段距離，皮下組織對血管壁針眼可產(chǎn)生壓迫止血的作用，可使?jié)B血和感染概率降低[4]。

1.2.2彈力繃帶固定，可防止?jié)B血，減少換藥次數(shù)和感染機會，提高護士工作效率[5]。

1.2.3置管后穿刺點及時使用5 cm×5 cm藻酸鹽敷料或2 cm×2 cm的小紗布覆蓋于穿刺點上壓迫止血或吸收滲血滲液。

2 靜脈炎

2.1靜脈炎一般發(fā)生在穿刺后48～72 h，多發(fā)生于1 w內(nèi)，是PICC最常見的并發(fā)癥之一。與導(dǎo)管材質(zhì)過硬或型號不當、反復(fù)穿刺、多次置管、穿刺側(cè)肢體過度活動，血管狀況不良、免疫力低下等因素有關(guān)。表現(xiàn)為導(dǎo)管穿刺點疼痛，紅和（或）腫，靜脈有條索狀改變，觸及硬結(jié)。

2.2預(yù)防及護理

2.2.1置管時動作應(yīng)輕柔，送管時最好1 cm/次均勻緩慢的送入，切忌粗暴[6]。鐘就娣等認為：在患者及家屬知情同意的前提下采用將導(dǎo)管送至10 cm時，就提前撤出穿刺鞘的操作方法可以減少靜脈炎的發(fā)生[7]。

2.2.2置管后發(fā)生的機械性靜脈炎多見于肘關(guān)節(jié)下置管者，由于手臂伸屈，肌肉會帶動導(dǎo)管在穿刺點來回進出，摩擦穿刺點，對血管產(chǎn)生機械性刺激引起靜脈炎。有研究發(fā)現(xiàn)穿刺點位于肘窩上4橫指處，靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)穿刺點。選擇不同的肘部靜脈，靜脈炎的發(fā)生率也不一樣，首先是貴要靜脈，其次是正中靜脈，最后是頭靜脈； 首選肘上靜脈，但要避開肘關(guān)節(jié)及疤痕處[8]。

2.2.3預(yù)防靜脈炎關(guān)鍵是PICC置管期及一周內(nèi)采取多種預(yù)防措施：如置管上肢握拳、松拳；濕熱敷；B超引導(dǎo)下置入PICC導(dǎo)管減少對靜脈內(nèi)膜的刺激[9]；PICC置管后常規(guī)照射TDP[10]等可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

2.2.4一旦出現(xiàn)靜脈炎癥狀，臨床上常用土豆片外敷等，張 晶[11]研究顯示用硫酸鎂濕敷容易結(jié)晶，效果不如痊愈妥縮短治愈時間明顯，如癥狀未見改善應(yīng)拔管。

3 導(dǎo)管堵塞

3.1導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達21.3%。有文獻報道，國內(nèi)PICC堵管發(fā)生率為30%[12]。與血液粘稠度高、置管側(cè)肢體用力過度、頻繁咳嗽，便秘使胸腔內(nèi)壓力增高、長期輸入高濃度液體、護士封管技術(shù)不準確、沖管不及時或不徹底等因素有關(guān)。表現(xiàn)為液體輸入速度減慢，或液體不滴。

3.2預(yù)防及護理

3.2.1合理選擇留置靜脈，盡量避開患肢，如乳腺癌或有靜脈血栓或動脈疾病患者，由于患肢加壓包扎及可能出現(xiàn)淋巴水腫，合理選擇靜脈尤為重要[13]。

3.2.2掌握正確的封管方法。正確適時的封管可以有效預(yù)防堵管的發(fā)生，顧志英[14]認為正確的封管方法是：封管時原則上不抽回血，用20 ml注射器抽吸生理鹽水20 ml接頭皮針以脈沖方式?jīng)_管，最后使用肝素溶液正壓封管，防止血液反流回導(dǎo)管而發(fā)生堵管。大部分研究者認為遵循SASH沖管封管步驟能有效減少患者PICC導(dǎo)管堵管的發(fā)生率，即生理鹽水-藥物-生理鹽水-肝素。

3.2.3置管側(cè)肢體避免過度用力，及時處理患者的咳嗽便秘癥狀。對應(yīng)用TPN化療藥等高刺激性藥物時每6～8 h用生理鹽水間歇沖管，在使用間歇期沖封管2次/w。

3.2.4不從PICC管中采集血液標本，不在留置的PICC肢體測血壓，昏迷病人翻身時應(yīng)防止肢體受壓。合理安排輸液的順序，先輸高營養(yǎng)液體后輸?shù)葷B液體。輸血時加強巡視，輸血后用生理鹽水迅速沖管，減少有形成分的附著[6]。

4 PICC相關(guān)性血栓

4.1 PICC相關(guān)性血栓是指PICC導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成，作為血管內(nèi)異物，會直接引起血管內(nèi)膜損傷，從而誘發(fā)血栓形成[15]，是PICC置管后最危險的并發(fā)癥。表現(xiàn)為置管側(cè)肢體腫脹，疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，嚴重時發(fā)生肺栓塞。

4.2預(yù)防及護理

4.2.1操作前全面了解患者病情，詳細評估，嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，如術(shù)前有血栓病史和高凝狀態(tài)的患者應(yīng)慎用[16]。操作者應(yīng)根據(jù)患者的血管條件選擇適宜的器材，盡量使用材質(zhì)柔軟，小型號的導(dǎo)管，并根據(jù)個體差異選擇不同長度，使導(dǎo)管尖端到達管徑粗大且血流豐富的上腔靜脈[17]。

4.2.2健健教育 置管后前3 d可在穿刺點上方10 cm處行濕熱敷3～4次/d，5～10 min/次。囑患者適度活動置管側(cè)肢體，避免置管側(cè)肢體做提重，過度外展，上舉，旋轉(zhuǎn)等運動。囑患者抬高患肢以促進血液回流，注意患肢保暖，置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹，疼痛等不適感覺時應(yīng)及時報告。護士須仔細觀察置管側(cè)肢體有無腫脹，疼痛，皮溫增高及皮膚顏色變化，尤其注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體，腋窩，肩臂部酸脹疼痛時，應(yīng)予以高度重視[18]。指導(dǎo)患者避免壓迫插管側(cè)肢體，適當加強插管側(cè)手部活動，促進穿刺上肢的血液回流，以減少血栓形成的幾率[19]，飲水量在>1000 ml/d。

5 感染

5.1感染 PICC留置導(dǎo)管后繼發(fā)的感染和敗血癥也是PICC常見的并發(fā)癥之一，與無菌技術(shù)操作不嚴格，日常護理不到位，免疫功能低下等因素有關(guān)。臨床主要有局部感染，隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，最常見于導(dǎo)管插管處皮膚攜帶的病原菌進入導(dǎo)管腔，最終在導(dǎo)管尖端定植[20]。

5.2預(yù)防及護理

5.2.1采用預(yù)見性護理 加強護理人員培訓(xùn)，置管操作與維護管理嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，加強手衛(wèi)生，嚴密觀察穿刺點有無紅腫，滲液，疼痛，硬結(jié)等炎癥表現(xiàn)及患者生命體征的變化[21]。

5.2.2加強患者治療間歇期導(dǎo)管維護的教育，每次維護導(dǎo)管應(yīng)在護理手冊上做好記錄，囑患者如出現(xiàn)貼膜潮濕或翹起應(yīng)當及時來院維護[22]?；チ袈?lián)系方式，及時溝通隨訪。

5.2.3更換輸液管道1次/d，保持敷料干燥清潔，更換1次/2 d，為避免敷料潮濕，出汗多的患者及時更換。更換肝素帽1次/w，可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的發(fā)生率。體溫是PICC導(dǎo)管置管護理過程中監(jiān)測感染發(fā)生的重要體征，當患者突然出現(xiàn)高熱，臨床又查不出其他的原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.5～1.0 cm做細菌培養(yǎng)，同時做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)[6]。

6 導(dǎo)管脫出和斷裂

6.1導(dǎo)管脫出和斷裂與置管后防護意識缺乏、帶管手臂過度用力、無菌貼膜覆蓋不嚴或護理人員操作失誤有關(guān)。

6.2預(yù)防及護理

6.2.1做好患者的健康宣教，避免帶管的手臂過度用力，避免盆浴及泡浴，避免大范圍手臂旋轉(zhuǎn)活動，注意衣服袖口不宜過緊，以免穿脫衣服時把導(dǎo)管帶出[6]。

6.2.2換藥時應(yīng)嚴格觀察并記錄導(dǎo)管的刻度，從下向上順著導(dǎo)管的方向輕撕貼膜，一手撕貼膜，另一手用消毒棉簽固定導(dǎo)管，防止貼膜的自粘性帶出導(dǎo)管，嚴禁導(dǎo)管體外部分移入體內(nèi)。

綜上所述，PICC置管避免了反復(fù)穿刺所帶來的壓力和痛苦，保護了外周靜脈，在臨床靜脈輸液治療中發(fā)揮了重要作用。要想PICC安全有效的留置，護理人員應(yīng)該掌握正確的置管方式，導(dǎo)管維護技能，提高患者自我維護能力。積極探索預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的有效途徑，讓更多的患者受益，達到治療目的。

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