高齡高血壓患者脈壓增大與靶器官損害研究進(jìn)展

摘要：脈壓增大對高血壓患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響，特別容易誘發(fā)年齡較大的高血壓患者出現(xiàn)心血管疾病的危險。高血壓患者出現(xiàn)心血管疾病或造成死亡的原因，以及動脈硬化指標(biāo)的反映，都與脈壓增大密不可分。另外，與高血壓靶器官受損程度也存在著密切聯(lián)系，因此脈壓增大逐漸受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。

關(guān)鍵詞：高血壓；脈壓增大；靶器官損害；高齡

高血壓是老年人中最多見的病癥之一，隨著人類人口老齡化危機(jī)的到來以及人類壽命的增加，患高血壓的危險越來越大，尤其是年紀(jì)大的高血壓患者，其發(fā)病率逐年增高，其發(fā)病率38.2%～57%。由于高血壓有可能增加患者腦卒中、腎功能不全、心功能不全、冠狀動脈粥樣化性心臟病的風(fēng)險，因而高血壓會對老年人的生活質(zhì)量、身心健康等產(chǎn)生巨大影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們越發(fā)關(guān)注80歲以上的高齡老年人罹患高血壓的特點以及治療策略。與此同時，研究結(jié)果也證明誘發(fā)高血壓患者出現(xiàn)心血管疾病，脈壓增大是其危險因素一[1]。

與普通高血壓患者相比，年齡大的高血壓患者有一定的特殊性，如H型高血壓的發(fā)病率更高，并易誘發(fā)靶器官并發(fā)癥，另外還有血壓波動較大、日夜節(jié)律異常等高血壓異動表現(xiàn)[2]，以及季節(jié)性血壓的變化、體位低血壓等[3，4]。研究人員對普通老年（69～70歲）高血壓患者與高齡（≥80歲）高血壓患者做了多個回顧性研究[5，6]，通過對24h動態(tài)檢測結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明盡管高齡組與老人組相比，血壓控制較為平穩(wěn)，但是從檢測指標(biāo)來看對靶器官的損傷較大，且往往發(fā)生更多的脈壓明顯增大，降壓時舒張壓降到60mmHg以下的狀況。

1 脈壓增大概述

脈壓是指舒張壓與收縮壓的差值，影響脈壓的因素有動脈彈性和脈搏折返波以及心室搏出量。30～40mmHg（4.0～5.3kpa）是正常脈壓值，PP≥60mmHg則被稱作脈壓增大。有研究顯示，靶器官損傷率和心血管疾病，都與高血壓患者的脈壓增大有著一定的相關(guān)性，但是這類患者有特殊之處在于種族不同，這些危險發(fā)生的概率也會不同。脈壓每多10mmHg，三種危險程度國人會各增大64%、48%、38%，而對歐洲人的研究顯示這三種危險增長率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于國人，分別只增加了6%、10%、6%。

該研究成果表明，PP對高血壓患者發(fā)生心血管問題的影響，起到重要作用。相比國外人，國內(nèi)人群的PP的敏感性更高，這使得該項指標(biāo)對本國人群發(fā)生心血管疾病具有重要預(yù)測的價值。收縮壓與脈壓的比值被稱作PPI，PPI的大小代表血管的彈性大小，其穩(wěn)定性較高，PP1值的范圍在0～1，數(shù)值越大，血管順應(yīng)性越大。

2 脈壓增大的機(jī)制

醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，脈壓是檢測動脈損傷程度和大動脈管壁彈性的主要參考數(shù)據(jù)之一，脈壓大，則代表著動脈血管的彈性差、僵硬度高。脈壓數(shù)值受以下幾個因素的影響：心率；①外周血壓阻力；②心率；③脈搏傳導(dǎo)速率和脈搏反射[7]；④心室脈搏輸出量；⑤大動脈將硬度。

患者隨著年齡增加與血壓增高，大動緩沖功能會受到不同程度的影響。這與患者年齡密不可分，隨著年齡增大患者的大動脈彈性纖維也隨之減少和膠原纖維增加，以及中層鈣鹽沉積、內(nèi)膜粥樣硬化，大容量血管動脈以及主動脈的硬化程度也就隨之升高，進(jìn)而改變血管壁結(jié)構(gòu)，血管的順應(yīng)性也就降低了。此外，動脈硬化大動脈喪失彈性貯器功能，會導(dǎo)致舒張壓降低，PP增加，從而改變血管壁結(jié)構(gòu)，損壞血管的內(nèi)皮功能，加速形成動脈粥樣硬化，結(jié)果是PP值更大。因此，患者在高血壓病發(fā)時，隨著動脈硬化和PP增大的轉(zhuǎn)換，致使患者病情逐漸加重。國內(nèi)對85歲以上的老年人的血壓狀況做了研究調(diào)查，結(jié)果表明受生活習(xí)慣、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂、地域等多方因素的影響，其晝夜節(jié)律減弱甚至消失，且在夜間血壓數(shù)值上，男性明顯高于女性。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為血脂中的HDL具有抗動脈粥樣硬化（AS）的作用，它是一種脂蛋白，研究[8]指出HDL與PP呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)的關(guān)系，HDL水平越高，患AS的風(fēng)險越低，反之患AS的風(fēng)險增加。HDL水平在普通老年人中并不會出現(xiàn)大的波動，但高血壓患者除外，其HDL會明顯降低，病情越重HDL越低，因而EH患者應(yīng)及時關(guān)注血清HDL的變化。

3 靶器官損害和脈壓增大

長久以來SBP、DBP是用來預(yù)測心血管并發(fā)癥危險性的主要依據(jù)，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及對脈壓研究的深入，有專家認(rèn)為高脈壓是心血管病前期的癥狀表現(xiàn)。Framingham研究指出：PP是年齡60歲以上的來年人預(yù)測心血管疾病最好的指標(biāo)參數(shù)。在心血管功能評估（CAFE）對2073名ASCOT研究中的高血壓患者數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，并調(diào)整心血管影響因素的基線，也并未改變中心脈壓是預(yù)測心血管的獨立因子[9]。另外，研究表明，脈壓的增大會增加主動脈狹窄患者的主動脈鈣化風(fēng)險，患者可通過控制血壓延緩病情進(jìn)展[10]。

3.1動脈粥樣硬化和脈壓增大 臨床研究中，將PP增大作為判斷大動脈硬化度的重要參考指標(biāo)。隨著PP增大，血管壁結(jié)構(gòu)也隨之改變，進(jìn)而對內(nèi)皮功能產(chǎn)生損害，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成[11]，PHYLLIS、ELSA專門研究了高血壓患者的24h動態(tài)PP，結(jié)果顯示，其與頸動脈疾病有獨立相關(guān)性，與勁動脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊數(shù)是呈現(xiàn)緊密的相關(guān)性的。高凌俊[12]等認(rèn)為，老年勁動脈IMT增加也會導(dǎo)致動態(tài)脈壓。另有針對老年單純性高血壓的國內(nèi)研究指出，脈壓的增大與增厚的動脈中膜平滑肌有關(guān)，而這正是致病動脈粥樣硬化的主要原因[13]。

3.2左心室功能和脈壓增大 臨床研究表明[14]，老年高血壓患者的年齡增大、血壓升高，會導(dǎo)致大動脈僵硬度變高，從而降低DBO、加大SHB峰值，進(jìn)而使PP增大，脈壓的異常波動與動脈結(jié)構(gòu)的改變呈現(xiàn)因果關(guān)系，如此就會形成惡性循環(huán)，進(jìn)而血管的順應(yīng)性、擴(kuò)張性便會下降。大動脈的順應(yīng)性下降，會出現(xiàn)遲發(fā)收縮波峰，SHB增加，增加PP水平，加大左心室后負(fù)荷，血流動力使左心室收縮功能亢進(jìn)，進(jìn)入高負(fù)荷、高排血量狀態(tài)，便會出現(xiàn)左心功能不全。

梁偉基[15]等認(rèn)為，患者左心室出現(xiàn)問題，首先是舒張功能出現(xiàn)異常，接著收縮功能也會隨之出現(xiàn)異常。當(dāng)PPI大于0.40時，表示原發(fā)高血壓患者可能患有心臟舒張功能異常，PPI越大，患者左心室舒張功能越弱，主要的病理機(jī)制是：①高血壓會導(dǎo)致機(jī)體的整個動脈系統(tǒng)受累，大動脈受累其主要標(biāo)志是減弱的動脈順應(yīng)性，從而SBP增高，DPB降低，進(jìn)而PP升高。當(dāng)患者左心室收縮室壁增大，動脈順應(yīng)性將會變?nèi)酰斐勺笮氖沂鎻垷o法順暢運行；②SBP升高，使PP顯著增加，進(jìn)而增加心肌耗氧量，冠狀動脈硬化也會增加PP值，增加心肌耗氧量，使冠狀動脈灌注降低，從而使左心室肥厚，抑制舒張功能。因此，我們得出左心室舒張功能變?nèi)跏腔谧笮氖倚螒B(tài)學(xué)的。

3.3腦卒中和脈壓增大 與心血管突發(fā)意外的危險因子類似，腦血管突發(fā)意外與逐漸增高的動脈硬化程度及PP增大都有著密不可分的聯(lián)系。對于老年患者尤其是處于單純收縮時期的老年高血壓患者而言，PP增大與其腦血管發(fā)生病理性及生理性改變都有關(guān)系。脈壓增大會使動脈壁的牽引力變大，從而造成其中的彈性因子出現(xiàn)疲勞斷開等現(xiàn)象，出現(xiàn)變性癥狀并引發(fā)腦出血等；并且因為高齡患者本身腦動脈的彈性已經(jīng)衰退，其擴(kuò)張及收縮等性能有所緩慢。張蕓等的研究也表明，在腦血管病癥并發(fā)的高齡原發(fā)性高血壓患者中，腦卒中居第1位，第2位是急性心梗，而排在第3的才是心力衰竭。這是因為脈壓增大會使患者的拿哦動態(tài)呈現(xiàn)粥樣斑塊及硬化加速，一旦出現(xiàn)破裂或病變便會對腦組織出現(xiàn)缺氧缺血等異常狀況，同時會使其中的舒張因子的分泌降低，導(dǎo)致患者應(yīng)血管內(nèi)膜病變而出現(xiàn)腦梗死亡。國內(nèi)外相關(guān)專家學(xué)者極其研究報告均顯示，PP增大會增加各種心腦血管并發(fā)癥的幾率，也是患者腦卒中復(fù)發(fā)及導(dǎo)致其死亡的高危因子，所以應(yīng)將其作為干預(yù)腦卒中患者預(yù)后的重要因素。

3.4人體腎臟受損和脈壓增大 腎臟血管作為人體血管系統(tǒng)的重要組成，其發(fā)生損害的程度往往被視為心血管病變的顯著特征，PP和PPI值增大均可預(yù)示著動脈僵硬、大血管彈性衰退等病癥的發(fā)生幾率。雖然PP增大已經(jīng)成為患者腎血管硬化的可見性指標(biāo)之一，并在使腎臟受損的過程中有著密切關(guān)聯(lián)，但是目前對于其是如何對腎臟功能造成損傷的研究機(jī)制并沒有很大的成效。人體外部研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，PP會直接影響肌源性張力。在實現(xiàn)動脈壓平均數(shù)值穩(wěn)定的前提下，對腎臟進(jìn)行高灌注，會發(fā)現(xiàn)突然增大的PP值，而隨著腎臟灌注量以及靜水壓的不斷加大，可看到腎小球極其基底膜的不斷受損；而病情的進(jìn)一步的惡化，則會使血管負(fù)擔(dān)加重，伴隨著脈壓增加，進(jìn)而進(jìn)一步損害動脈內(nèi)膜，使動脈出現(xiàn)粥樣硬化癥狀，并使腎血管變窄，腎小球供血不足，造成內(nèi)膜受損，而導(dǎo)致腎小管及腎小球出現(xiàn)缺血性受損，其供血功能明顯減退，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性病變等。一項源自國內(nèi)的關(guān)于高齡原發(fā)性高血壓研究報告顯示，高齡高血壓患者的尿微量白蛋白會隨著脈壓的增大而增高，所以高齡高血壓患者的早期腎受損的標(biāo)志之一即是脈壓的變化。而另有一項對于早期腎受損標(biāo)志的胱抑素C與高血壓相關(guān)性的研究報告也顯示，胱抑素C與脈壓增大聯(lián)系十分密切，腎損傷診斷可參照其得出的數(shù)據(jù)作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

一項國外采集4853例樣本的研究結(jié)果顯示，脈壓增高與腎功能的快速損傷之前存在獨立的線性關(guān)系，在對比脈壓在40～50mmHg的人群中更為明顯。孫夢雯等在經(jīng)過針對老年原發(fā)性高血壓患者的一年臨床性跟蹤觀察之后，認(rèn)為脈壓與早期腎臟受損的癥狀之一的尿素微量蛋白有著緊密的關(guān)聯(lián)。吳紅紅、蔡冬梅等通過研究發(fā)現(xiàn)，腎功能受損的特殊性指征之一即是脈壓增大；并且在剔除了年齡差別的老年患者中，腎功能受損的患者依舊可以看到有脈壓增大癥狀。因此，脈壓增大與人體腎功能受損兩者呈顯著相關(guān)。相關(guān)研究報告也表明：有效控制脈壓對于高血壓患者的腎臟好轉(zhuǎn)有著積極影響。

4 展望

當(dāng)前，高血壓高齡患者的數(shù)量逐漸增加，大量臨床試驗數(shù)據(jù)及相關(guān)研究報告都顯示，高齡高血壓者靶器官的受損與脈壓增大有著緊密聯(lián)系。所以應(yīng)在研究領(lǐng)域加強(qiáng)相關(guān)影響的理論研究，找到可以有效抑制脈壓增大的方法，從而真正減少其對于高血壓高齡患者的靶器官所造成的損傷。并進(jìn)一步探索多樣化的治療方法，進(jìn)行臨床干預(yù)，以改善高血壓高齡患者的生存現(xiàn)狀。

5 小結(jié)

通過以上分析得出，在臨床治療高血壓患者時，醫(yī)生應(yīng)注意患者脈壓增大對高血壓患者的靶器官受損影響情況，并采取相應(yīng)的治療手段。但是目前醫(yī)學(xué)界并沒有專門治療脈壓增大的臨床方法及有效藥，從而對受損的靶器官進(jìn)行進(jìn)一步有效的治療。所以，相關(guān)研究應(yīng)該更加注重脈壓增大的控制治療及在預(yù)后對于高血壓患者的跟進(jìn)治療，更要積極研究高血壓病癥的整體醫(yī)治思路及創(chuàng)新性的臨床治療方法。

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編輯/周蕓霏