探討如何加強(qiáng)病案復(fù)印工作

摘要：通過(guò)本文的研究使醫(yī)院的病案復(fù)印工作能夠做到快速、到位、準(zhǔn)確，能夠?yàn)榛颊叻?wù)，為醫(yī)療服務(wù)，從而減少不必要的糾紛，使此項(xiàng)工作能夠在醫(yī)院管理中發(fā)揮更大的作用。

關(guān)鍵詞：病案復(fù)印；加強(qiáng)學(xué)習(xí)；病案在醫(yī)院管理中的作用

1 什么是病案？病案的作用

1.1病案是醫(yī)院在診治病人時(shí)醫(yī)生對(duì)其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸的如實(shí)記載，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料[1]。

1.2病案的作用 病案是證明醫(yī)療活動(dòng)存在的依據(jù)，不僅能為科、教、研提供數(shù)據(jù)[2]，而且在司法中的作用更是是不可替代的，病案中記錄的就是在司法中起決定作用的證據(jù)，施行了正確的醫(yī)療活動(dòng)但是在病案中沒(méi)有記錄或者記錄不準(zhǔn)確，在醫(yī)療糾紛中都會(huì)被認(rèn)為是存在過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療行為。病案還能成為醫(yī)院管理者制定管理措施和規(guī)章制度的重要依據(jù)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)方法從病案中提煉出來(lái)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)能直接反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。還能為患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷鑒定等需要的病案復(fù)印件且患者如需查閱病案只能通過(guò)審批后復(fù)印病案，允許患者復(fù)印病案不僅充分體現(xiàn)了患者的權(quán)利，同時(shí)促進(jìn)了醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的質(zhì)量和所有參與醫(yī)療工作的相關(guān)人員的法律意識(shí)。

2 復(fù)印病案的一般程序及復(fù)印內(nèi)容

2.1我國(guó)現(xiàn)在復(fù)印病歷的程序一般有三種，①是患者直接到病案室復(fù)印，②是患者到醫(yī)務(wù)科審批再到病案室復(fù)印，③是患者到醫(yī)務(wù)科直接辦理審批和復(fù)印。本人傾向于第二種，因?yàn)榇朔椒剖衣毮芊止っ鞔_，醫(yī)務(wù)科對(duì)各種政策把握和對(duì)患者溝通要強(qiáng)于病案室，醫(yī)務(wù)科審批能保證資料的準(zhǔn)確性和患者身份的真實(shí)性，病案室的病案專業(yè)工作人員對(duì)病歷更為熟悉，查找和復(fù)印更能節(jié)省時(shí)間，同時(shí)也能減輕醫(yī)務(wù)科作為職能科室的工作強(qiáng)度，此方法的弊端是增加了患者復(fù)印病案的時(shí)間，但是如果每個(gè)科室認(rèn)真負(fù)責(zé)增加工作效率，一定會(huì)最大限度的節(jié)省患者時(shí)間。

2.2 2002年9月1日施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院表、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，明確規(guī)定病人通過(guò)合法手續(xù)可復(fù)印病案相關(guān)資料內(nèi)容[3]。

3 影響復(fù)印病案工作的因素

3.1病案書(shū)寫(xiě)問(wèn)題 因司法鑒定需復(fù)印病歷的情況在逐漸增加[4]。隨著患者法律意識(shí)和自我保護(hù)的意識(shí)逐漸增強(qiáng)，病案中的各項(xiàng)資料已成為司法中的重要證據(jù)，對(duì)醫(yī)療人員書(shū)寫(xiě)病案的要求也在逐漸提高。醫(yī)師往往只注重病程記錄的書(shū)寫(xiě)忽略了其他如首頁(yè)等處的填寫(xiě)，比如在主要診斷的選擇上不準(zhǔn)確（主要診斷是指本次醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病[5]）。和在填寫(xiě)其他項(xiàng)時(shí)存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)情況，直接導(dǎo)致了病案質(zhì)量的下降，在司法訴訟中處于被動(dòng)地位。

現(xiàn)在的病案多是打印出來(lái)，一些以往沒(méi)有的情況經(jīng)常會(huì)發(fā)生，比如在醫(yī)生開(kāi)出遺囑后，在電腦里打印時(shí)由于輸入錯(cuò)誤造成實(shí)際和打印出來(lái)的遺囑單不符，患者會(huì)對(duì)此產(chǎn)生疑義從而引起不必要的糾紛。醫(yī)技科室和臨床交接發(fā)生錯(cuò)誤，醫(yī)技科室的化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不會(huì)及時(shí)回到臨床科室，有些在患者出院以后還會(huì)回到臨床科室，如果患者這時(shí)來(lái)復(fù)印病案就會(huì)出現(xiàn)復(fù)印資料不全的情況。

3.2管理制度缺陷 其中重要的是質(zhì)量控制，病案質(zhì)量控制的方法不當(dāng)[6]通常是病案管理的環(huán)節(jié)出了問(wèn)題。病案管理的環(huán)節(jié)應(yīng)做到簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，加強(qiáng)監(jiān)督，提高檢查人員在病案管理以及臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，病案指控員要對(duì)出院病歷份份把關(guān)[7]同時(shí)還應(yīng)該有相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度。有的質(zhì)量控制檢查的時(shí)間比較晚，在病案回到病案室以后7 d還能檢查病案，有的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。有的患者已經(jīng)把病案復(fù)印走或者和醫(yī)院有醫(yī)療糾紛的患者已經(jīng)直接封存了病案，這個(gè)時(shí)候醫(yī)院會(huì)處于非常被動(dòng)的地位。

3.3我們的工作人員沒(méi)有很好的了解復(fù)印流程和規(guī)章制度，從而在和患者溝通的時(shí)候出現(xiàn)了不正確的地方，使患者出現(xiàn)歧義，對(duì)正常的工作造成影響。

3.4不能及時(shí)的查找到病案 由于缺乏有效的管理或其他意外因素導(dǎo)致不能在第一時(shí)間提供所需病案。

4 如何更好的完成復(fù)印病案工作

4.1嚴(yán)格復(fù)印病案的審批和復(fù)印制度

4.1.1患者來(lái)復(fù)印時(shí)要嚴(yán)格審查要求復(fù)印病案人的資格是否符合復(fù)印病案的要求，和患者的身份證明材料是否齊全，如果手續(xù)不齊一律不予審批通過(guò)，同時(shí)要求患者填寫(xiě)復(fù)印病案申請(qǐng)單并復(fù)印患者或委托人的身份證明材料。杜絕本院職工復(fù)印與本人無(wú)關(guān)的患者病案，這是從保護(hù)患者隱私的角度出發(fā)，保護(hù)患者在醫(yī)院的隱私權(quán)是患者的基本權(quán)利和醫(yī)院的基本義務(wù)之一。在復(fù)印時(shí)嚴(yán)格按照規(guī)定復(fù)印，包括其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料[8]。在復(fù)印時(shí)如患者提出其他復(fù)印內(nèi)容和醫(yī)務(wù)科審批的不符時(shí)需立即和醫(yī)務(wù)科進(jìn)行溝通，得到醫(yī)務(wù)科允許后方能復(fù)印。

4.1.2 復(fù)印完成以后做好登記工作。登記內(nèi)容包括患者的病案號(hào)、姓名、出院科室、出院日期、復(fù)印日期等。

4.2病案室負(fù)責(zé)復(fù)印人員應(yīng)加強(qiáng)各種知識(shí)的學(xué)習(xí)

4.2.1復(fù)印工作人員要是病案管理專業(yè)人員，而且還要學(xué)習(xí)各種知識(shí)做一個(gè)復(fù)合型人才，復(fù)合型人才是當(dāng)代病案管理的需要[9]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展病案中經(jīng)常能出現(xiàn)新的檢查和新的治療方法，在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中沒(méi)有明確的列出那些是可以復(fù)印那些是不可以復(fù)印的，只是籠統(tǒng)的列出客觀可以復(fù)印的部分。這時(shí)候就需要我們?cè)谄綍r(shí)工作中積累的知識(shí)來(lái)判斷哪些是客觀部分哪些是主觀部分，從而決定哪些可以復(fù)印。此外還需要學(xué)習(xí)如何和患者進(jìn)行溝通，當(dāng)患者對(duì)復(fù)印提出異議的時(shí)候，通過(guò)我們耐心的解釋讓患者能夠理解。病案管理人員還要加強(qiáng)法律意識(shí)，學(xué)習(xí)法律知識(shí)，隨著全社會(huì)法律意識(shí)的增強(qiáng)和病案越來(lái)越重要的作用，作為病案直接的管理者更要掌握和病案有關(guān)的法律知識(shí)，只有這樣我們才能更好的勝任自己的工作，避免不必要的糾紛。

4.3加強(qiáng)病案管理意識(shí)，改進(jìn)病案管理方法

4.3.1建立科學(xué)的病案管理制度 管理部門不能從簡(jiǎn)單的管理者的角度制定規(guī)章制度，要從管理和服務(wù)者的角度制定規(guī)章制度，使病案成為醫(yī)院醫(yī)療管理、科研管理、戰(zhàn)略管理、經(jīng)營(yíng)管理、行政管理的基礎(chǔ)[10]。規(guī)章制度的制定還應(yīng)充分考慮患者，復(fù)印病案的目的是滿足患者的需求。病案管理在各個(gè)醫(yī)院都有自己的管理方法，全國(guó)沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范，這使一些醫(yī)院的病案管理工作做的不到位，或者是沒(méi)有考慮本單位的實(shí)際情況盲目追求大型醫(yī)院的病案管理模式，導(dǎo)致投入大量的人力物力以后還不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

4.3.2加強(qiáng)臨床醫(yī)師在復(fù)印病案中的意識(shí) 臨床醫(yī)師往往忽略病案的重要性，通過(guò)醫(yī)院的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，使醫(yī)師認(rèn)識(shí)到病案對(duì)醫(yī)院管理的重要性。復(fù)印病案必須通過(guò)病案室，臨床醫(yī)師不能直接把病案交到患者手里。在工作中出現(xiàn)過(guò)有的臨床醫(yī)師為了患者能夠最快的復(fù)印病歷就把病歷交給患者直接去復(fù)印，患者自己去外面復(fù)印完以后缺少醫(yī)院的公章，這個(gè)復(fù)印件是沒(méi)有任何作用的，這個(gè)時(shí)候患者往往會(huì)把責(zé)任推給臨床醫(yī)師，不僅增加了患者的負(fù)擔(dān)和時(shí)間還使醫(yī)院處于被動(dòng)的地位。通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn) ，使他們認(rèn)識(shí)到遵守復(fù)印病歷的規(guī)章制度，不僅是為了保護(hù)醫(yī)院的利益同時(shí)也是為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

加強(qiáng)臨床醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)的培訓(xùn)，一份優(yōu)質(zhì)的病案是做好復(fù)印工作的基礎(chǔ)條件。病案書(shū)寫(xiě)現(xiàn)在一般是手寫(xiě)和打印。兩種方式都存在字跡不清的問(wèn)題，字跡不清直接影響復(fù)印病案。建議在病案質(zhì)控的時(shí)候發(fā)現(xiàn)字跡不清可能影響復(fù)印質(zhì)量的病案即時(shí)通知主管醫(yī)生重新書(shū)寫(xiě)或打印，并對(duì)問(wèn)題突出的科室進(jìn)行一定程度的懲罰措施。

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編輯/翟辰萬(wàn)