以腹痛為表現(xiàn)的下壁心肌梗死誤診3例臨床分析

摘要：目的 提高以腹痛為主要表現(xiàn)的急性下壁心肌梗死的認(rèn)識(shí)減少誤診。方法 回顧分析3例以腹痛為首發(fā)癥狀臨床資料，探討誤診原因。結(jié)果 3例均無(wú)典型胸痛，首發(fā)癥狀以腹痛為主，伴隨消化道癥狀。心電圖及化驗(yàn)輔助檢查均出現(xiàn)心電圖異常改變及血清酶的升高。結(jié)論 以腹痛為首發(fā)癥狀的急性下壁心肌梗死就診時(shí)，常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查及心肌損傷標(biāo)志物的檢查，避免誤診。

關(guān)鍵詞：腹痛；下壁心肌梗死；心電圖及心肌酶學(xué)檢查

心肌梗死是心血管疾病的常見(jiàn)病，發(fā)病時(shí)有持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，四肢發(fā)冷，出汗等休克現(xiàn)象，往往有較明確的癥狀.結(jié)合心電圖和心肌酶的異常，典型患者不難診斷。但也有胸痛癥狀不明顯，心肌梗死表現(xiàn)不典型，極易造成誤診[1]。急性下壁心肌梗死是急性心梗的一種，疼痛發(fā)生在上腹部時(shí)常被誤認(rèn)為上消化道疾病，輕者延誤加重病情，重者危及生命突發(fā)猝死，引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)將近年來(lái)3例典型誤診病例結(jié)合個(gè)人經(jīng)歷體會(huì)對(duì)誤診類(lèi)型的原因進(jìn)行總結(jié)分析，以期從中找出經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1一般資料 例1：患者，男，48歲，上腹持續(xù)性疼痛，惡心嘔吐，出汗來(lái)就診，主訴 既往有胃炎病史，接診醫(yī)生以胃炎救治，給予甲氰咪胍，菌必治靜點(diǎn)，臥床休息。只查血常規(guī)，未做心電圖，癥狀稍緩解，下午腹痛猛然加劇，急查心電圖，心肌酶譜生化檢查，心電圖示：II III avf 導(dǎo)聯(lián)R波呈Qr型，ST弓背上抬與T波融合形成單向曲線，頻發(fā)室性早搏，V5 V6 ST段下移T波低平，報(bào)告急性下壁心肌梗死。心肌酶譜肌鈣蛋白，肌紅蛋白升高，患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

例2：患者 男，38 歲，中午用完餐后，2h后出現(xiàn)腹痛，有惡心無(wú)嘔吐，遂來(lái)我院就診，以\"胰腺炎\"收治入院，入院后給予血尿常規(guī)，淀粉酶急查，結(jié)果示血常規(guī)，淀粉酶在正常范圍內(nèi)，患者腹痛持續(xù)性加重，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，急查床旁心電圖，結(jié)果示：II導(dǎo)聯(lián)呈qR型，III avf 導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST弓背上抬，T波倒置，心肌酶學(xué)升高，報(bào)告為下壁心肌梗死。轉(zhuǎn)心內(nèi)科給予抗凝，溶栓治療，癥狀緩解，心電圖動(dòng)態(tài)觀察ST回復(fù)基線水平。

例3：患者 男，68歲，因與家人爭(zhēng)吵后，出現(xiàn)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，來(lái)我院就診。主訴以往無(wú)冠心病史，門(mén)診以腹痛待查收治。因以往的教訓(xùn)，就診后給予血常規(guī)、腹部透視、心電圖、血清酶檢查。心電圖示II III avf 呈Qr型，ST略上抬，T波倒置。V5、V6 ST下移，T波低平。心肌酶略升高。遂報(bào)告為陳舊下壁心肌梗死急性發(fā)作？建議動(dòng)態(tài)觀察心電圖。

2 結(jié)果

3例下壁心肌梗死均無(wú)典型胸痛，首發(fā)癥狀以腹痛為主，伴隨消化道癥狀，心電圖及化驗(yàn)輔助檢查均出現(xiàn)心電圖異常改變及血清酶的升高。

3 討論

3.1下壁心梗患者為什么會(huì)出現(xiàn)腹痛呢？首先心梗的患者多是有冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破潰，血小板聚集而引起血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈的堵塞，使部分心肌失去血液供應(yīng)而致死的病癥。心梗早期的癥狀是心肌短暫缺血，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為\"心絞痛\"，但實(shí)際上多數(shù)心絞痛并不會(huì)表現(xiàn)胸痛，大約有1/3人體現(xiàn)在身體其它部位疼痛。上述3病例，心梗部位正是在心臟下壁，其部位與上腹很接近，一旦這個(gè)部位梗死，就會(huì)因缺血缺氧，刺激迷走神經(jīng)，造成胃腸不適出現(xiàn)腹痛惡心嘔吐[2]。由于這些癥狀與心臟似乎沾不上邊，常被誤診為其它消化疾病。

3.2臨床醫(yī)生對(duì)心梗缺乏警惕性，易受原發(fā)癥狀，局部癥狀迷惑，只聽(tīng)患者主訴，不進(jìn)行全面檢查分析，尤其是心電圖，血清酶，即做出結(jié)論，也是誤診的主要原因。

3.3診斷：據(jù)我們對(duì)于腹痛型心肌梗塞的體會(huì)，其診斷應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①年齡超過(guò)45歲（特別是60歲以上者），有上腹痛者；②上腹痛并伴有頭暈、暈厥、胸悶、氣短、心悸、嘔吐、大汗者；③上腹痛伴有低血壓、休克、昏迷者；④上腹痛放射至左肩、下頜、頸部者；⑤上腹痛并既往有冠心病、高血壓病、糖尿病史者；⑥上腹痛伴有心律失常、肝大、下肢水腫者；⑦以往有胃病史、膽囊炎史，疼痛規(guī)律改變者。凡具有上述臨床表現(xiàn)者均應(yīng)常規(guī)查心電圖（對(duì)于高度懷疑腹痛型心肌梗塞者，早期心電圖可加作V7～V8、V3R～V5R），并急查心肌酶、肌鈣蛋白Ⅰ或T，有些特殊病例（如不明原因上腹痛，又不能以胃腸道疾病及膽道疾病解釋者）還應(yīng)反復(fù)查心電圖、心肌酶，以便及早做出診斷，及早進(jìn)行治療。

3.4發(fā)病機(jī)制：現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心肌梗塞的上腹痛等消化道癥狀與下壁心肌梗塞有關(guān)。究其可能的機(jī)制：①迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌下壁缺血缺氧時(shí)會(huì)刺激迷走神經(jīng)，是心肌下壁梗塞易出現(xiàn)上腹部癥狀的原因；②心臟感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后與由上腹部傳來(lái)的感覺(jué)纖維共同聚合于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳。③冠脈左前降支可能與腹腔血管存在著開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)前降支急性閉塞，有血栓脫落，導(dǎo)致腹腔臟器梗死；④心室附壁血栓脫落使腸系膜動(dòng)脈栓塞；⑤下壁心梗所致心包炎導(dǎo)致上腹痛的錯(cuò)覺(jué)；⑥急性梗死短期內(nèi)發(fā)生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝腫大，出現(xiàn)上腹痛。本文病例均以上腹痛為主要表現(xiàn)，可能與發(fā)病上述機(jī)制相關(guān)。

3.5避免誤診的對(duì)策：①提高急診醫(yī)生對(duì)心肌梗塞（包括不典型心肌梗塞）的診斷水平，熟練掌握腹痛型心肌梗塞的診斷要點(diǎn)；②凡出現(xiàn)上腹痛的患者，均應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，仔細(xì)查體，必要時(shí)查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等，對(duì)于某些特殊病例還應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；③分析病情要實(shí)事求是，避免先入為主和主觀臆斷；④既往有冠心病史者突然出現(xiàn)腹痛，應(yīng)注意與膽道疾病、消化道潰瘍、胰腺炎等急腹癥相鑒別，同時(shí)慎用抗膽堿能藥物，以免病情惡化。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃冬花.腹痛型急性心肌梗死誤診分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2003，14（11）：96.

[2]董輝，方靜.腹痛型急性心機(jī)梗死16 例誤診分析[J].臨床誤診誤治雜志，1998，11（3）：163.

[3]姜以振.腹痛型急性心肌梗塞34 例臨床分析[J].實(shí)用內(nèi)科雜志，1991，11（2）：110.

編輯/趙恒德