護(hù)理文書調(diào)查和問題分析

摘要：目的 規(guī)范護(hù)理文書的書寫，提高護(hù)理人員工作效率。方法 調(diào)查西南醫(yī)院腎科2014年病例，分析同時(shí)學(xué)習(xí)病例書寫規(guī)范，提出問題及改進(jìn)措施。結(jié)果 護(hù)理記錄單在書寫過程中存在內(nèi)容缺乏連續(xù)性，記錄不全面等問題[1]，經(jīng)過改進(jìn)之后上述問題明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 加大對(duì)各種護(hù)理記錄單的檢查和管理力度，提高護(hù)理人員法律意識(shí)，重視病歷書寫知識(shí)和質(zhì)量控制的培訓(xùn)，有利于全面規(guī)范提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量[2]。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；存在問題；對(duì)策

護(hù)理文書是護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行疾病護(hù)理的過程中形成的文字記錄資料，是病歷的重要組成部分，是護(hù)理工作的重要檔案資料。它可以衡量護(hù)理的質(zhì)量，更是可提供重要的治療的依據(jù)[3]，并作為患者在接受診治過程中的原始資料。護(hù)理文書不僅為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供寶貴資料，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查我科2014年1～12月出院病歷436份，其中，一級(jí)護(hù)理病歷115份，重危23份，二級(jí)護(hù)理321病歷份。按照《重慶市醫(yī)療文書書寫規(guī)范》、《西南醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》、《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》的要求，以及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡要、清晰為原則，以診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標(biāo)準(zhǔn)。共發(fā)現(xiàn)問題220條，其中記錄缺乏真實(shí)性20條，記錄缺乏連貫性55條，記錄缺乏?？谱o(hù)理特色75條，醫(yī)護(hù)不一致15 條，抄摘醫(yī)生 5條，健康指導(dǎo)的作用不足10條，記錄未體現(xiàn)對(duì)重危患者的重視程度40條。將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，及時(shí)向全體護(hù)士通報(bào)，提出改進(jìn)措施，有效地提高了護(hù)理文書書寫水平，避免了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

2 存在的問題

2.1記錄缺乏真實(shí)性 例如：發(fā)熱時(shí)患者的脈搏會(huì)隨著體溫的上升而加快，但護(hù)理記錄里脈搏卻沒有明顯的改變。更有患者入院時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞，但護(hù)理記錄單則記錄每天通暢。這說明護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性。

2.2記錄缺乏連貫性 患者在上一班出現(xiàn)了病情變化，并積極采取了治療和護(hù)理措施，但在下一班護(hù)理人員記錄時(shí)，卻無相關(guān)護(hù)理記錄。例如：患者入院時(shí)交代腹瀉，但未寫大便的性質(zhì)、量，入院后是否處置，有的甚至到出院時(shí)也再無交代任何腹瀉情況。這說明有些護(hù)理記錄有前因無后果，缺乏連貫性。

2.3記錄未體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)重危病患者的重視度 部分護(hù)士只是機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑， 對(duì)重危患者的重視度不夠。例如：危重患者上午10：30按醫(yī)囑外出檢查，在中午13：30護(hù)士記錄外出檢查未回，直至14：30檢查完畢才返回病房，此檢查耗時(shí)長達(dá)4h，在此期間患者的意識(shí)，生命體征，外出檢查又無醫(yī)護(hù)陪同等問題均沒有進(jìn)行詳細(xì)記錄。實(shí)際是該患者在醫(yī)生和護(hù)士的共同陪同下去放射科行介入治療，但病房護(hù)士對(duì)危重病患者的重視度不夠，未能夠在護(hù)理記錄上詳細(xì)記載。

2.4記錄缺乏?？谱o(hù)理特色 護(hù)理記錄過于簡單，千篇一律，不能反映患者的病情變化，及疾病的特點(diǎn)。例如：護(hù)理文書上只記錄精神食欲睡眠好，未訴不適。對(duì)于用藥后病情的轉(zhuǎn)歸，藥物的副作用，具體的飲食指導(dǎo)等記錄甚少，護(hù)理記錄中不能完全反映患者住院時(shí)的情況。往往是護(hù)士做了大量的護(hù)理工作，但在護(hù)理記錄中未能如實(shí)反映。

2.5醫(yī)護(hù)不一致 主要反應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病病情的了解程度不夠，同一患者醫(yī)護(hù)記錄不一致。例如：我科尿毒癥患者王某在入科時(shí)查血常規(guī)示：HB50g/L。醫(yī)生記錄王某\"口唇甲床蒼白\"，但護(hù)理記錄卻為\"王某訴胸悶氣促，經(jīng)吸氧后緩解， 現(xiàn)口唇甲床紅潤\"。

2.6抄摘醫(yī)生的記錄 有些護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄不同，不敢如實(shí)記錄觀察到的病情，而是抄摘醫(yī)生書寫的病程記錄[4]，缺乏主觀觀察內(nèi)容，容易導(dǎo)致在突發(fā)情況時(shí)延誤病情診斷。

2.7缺乏健康指導(dǎo)，及有關(guān)疾病的宣傳教育 很多護(hù)理人員未能夠按要求及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，甚至認(rèn)為健康指導(dǎo)并不重要。健康指導(dǎo)不僅在各種特殊檢查、有創(chuàng)操作前，能夠緩解患者重大的心理壓力大。甚至對(duì)存在焦慮、惶恐、甚至失眠的患者也能夠起到積極的影響。但在這一方面，健康指導(dǎo)，有關(guān)疾病的宣傳教育很容易被臨床護(hù)士所忽略。

2.8涂改 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》中明確規(guī)定，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。如若在病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。但有的護(hù)士在書寫記錄過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤，用粘、貼、刮等方法修改，尤其在一些關(guān)鍵詞和數(shù)據(jù)上。一但發(fā)生醫(yī)療糾紛，可使護(hù)理文書信度大打折扣[5]。

2.9未及時(shí)簽名 有的護(hù)理帶教老師因工作繁忙，對(duì)所帶教的無證人員書寫的護(hù)理記錄及醫(yī)囑本，未進(jìn)行及時(shí)簽名。如果一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在要求規(guī)定的時(shí)間內(nèi)封存病例的情況下，病例中一旦存在未及時(shí)簽名的現(xiàn)象，這無疑將給醫(yī)療糾紛埋下隱患。

3 對(duì)策

3.1加強(qiáng)護(hù)理人員學(xué)習(xí) 利用晨會(huì)、護(hù)士例會(huì)、講座等機(jī)會(huì)，分析、反饋?zhàn)o(hù)理文書中存在缺陷的原因，每月組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)和各項(xiàng)規(guī)章制度并進(jìn)行考核，增強(qiáng)護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。使護(hù)理人員在提高基本技能的同時(shí)，充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書在醫(yī)療護(hù)理過程中的重要地位，培養(yǎng)護(hù)士理論聯(lián)系實(shí)際的能力，認(rèn)真學(xué)習(xí)新知識(shí)、新業(yè)務(wù)，積極撰寫論文，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)，從而有效地提高了護(hù)理文書書寫水平，避免了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.2加強(qiáng)檢查總結(jié) 在檢查過程中及時(shí)糾錯(cuò)反饋，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)本班的護(hù)理文書進(jìn)行自查，避免漏項(xiàng)。責(zé)任組長要做到班班檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。就書寫質(zhì)量方面的問題，每月進(jìn)行一次講評(píng)，對(duì)于屢教不改者給予一定的處罰。

3.3加強(qiáng)病情觀察和醫(yī)護(hù)溝通 為了使護(hù)理文書更加充實(shí)，護(hù)理人員應(yīng)深入病房，與患者溝通，了解患者的生理及心理變化，使護(hù)理記錄真實(shí)準(zhǔn)確，從而避免護(hù)理文書千篇一律[6]。在發(fā)生病情變化時(shí)，護(hù)士要與醫(yī)生及時(shí)溝通，保證記錄的一致性。要記錄客觀的臨床表現(xiàn)、體征，對(duì)檢查檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，與病情相關(guān)的陽性指標(biāo)，不能將醫(yī)生的病程記錄一并照抄。

3.4加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)道德教育 有些護(hù)士工作作風(fēng)不嚴(yán)謹(jǐn)，忙于應(yīng)付各種常規(guī)治療，不能及時(shí)的將護(hù)理措施記錄，常常是臨下班時(shí)回顧性將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行記錄，容易在關(guān)鍵的內(nèi)容上漏記，錯(cuò)記。因此要對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)素質(zhì)教育、嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，發(fā)揚(yáng)\"慎獨(dú)精神\"，樹立以人為本的服務(wù)宗旨，認(rèn)真自覺的對(duì)待每一項(xiàng)護(hù)理工作。

4 體會(huì)

護(hù)理文書是病歷的一部分，是醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)保護(hù)自己的重要依據(jù)，更是衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。因此需要醫(yī)護(hù)人員提升法律意識(shí)和自我保護(hù)能力，不斷地提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，減少因書寫中出現(xiàn)的失誤，而導(dǎo)致的護(hù)理糾紛[7]。要準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行記錄，將護(hù)理記錄的缺陷降到最低，達(dá)到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的護(hù)理文書書寫要求[8]。

參考文獻(xiàn)：

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[4]張變玲.論護(hù)理文書書寫與對(duì)策[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志，2008，2（15）：127-128.

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[6]胡蘭芳，韓翠紅.護(hù)理文書書寫過程中避免法律糾紛的措施[J].護(hù)理管理，2006，20（10）：2794.

[7]滕魏.護(hù)理記錄書寫中存在主要問題及整改措施[J].人人健康：醫(yī)學(xué)導(dǎo)刊，2007（3）.

[8]趙玉琳.護(hù)理文書中存在問題分析及對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究， 2012， 10（4）.編輯/趙恒德