椎間盤造影術(shù)后并發(fā)低顱壓綜合征的處理及體會

摘要：目的 分析椎間盤造影術(shù)后并發(fā)低顱壓綜合征的臨床表現(xiàn)及治療，提高對其認(rèn)識。方法 回顧性分析2例椎間盤造影術(shù)后并發(fā)低顱壓綜合征患者的臨床資料，分析病史及影像資料，給予輸液及硬膜外注射治療。結(jié)果 患者臨床表現(xiàn)為體位性頭痛伴惡心、嘔吐；頭顱MRI顯示有顱內(nèi)靜脈竇充血擴(kuò)張、垂體增大、小腦、腦干輕度下移，脊髓MRI水成像確定了腦脊液漏液位點。輸液及硬膜外注射治療后頭痛癥狀緩解。結(jié)論 椎間盤造影術(shù)后出現(xiàn)體位性頭痛的患者，應(yīng)考慮并發(fā)低顱壓綜合征，給予輸液及硬膜外注射治療效果滿意。

關(guān)鍵詞：低顱壓綜合征；低顱壓綜合征；治療

椎間盤造影術(shù)是疼痛科臨床常用的一種診斷椎間盤疾病的方法，我科近年來應(yīng)用其診斷椎間盤源性下腰痛取得滿意效果。在應(yīng)用過程中發(fā)生2例術(shù)后低顱壓綜合征，發(fā)生率較高，為1.96%（3年內(nèi)2例/102例）。查閱文獻(xiàn)，以往多未提及或一筆帶過，未予足夠重視。本文通過回顧2例椎間盤造影術(shù)后并發(fā)低顱壓綜合征的臨床表現(xiàn)及治療，以期能夠引起對該問題的重視，降低其發(fā)生率，對已發(fā)生者能夠妥善處置。

1 臨床資料

1.1一般資料 2例患者，均為青年男性，入院診斷為椎間盤源性下腰痛。完善輔助檢查后予椎間盤造影術(shù)以明確責(zé)任椎間盤，操作順利，術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、脫水治療。術(shù)后第2天出現(xiàn)與體位關(guān)系密切的頭痛，坐位及站立活動時出現(xiàn)，臥床休息后緩解或消失；1例伴有體位性頭暈及惡心、嘔吐。2例患者查體均無明確神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。1例頭痛癥狀較劇烈者查頭顱CT未見異常，MRI見顱內(nèi)靜脈竇充血擴(kuò)張、垂體增大、小腦、腦干輕度下移，脊髓MRI水成像確定了腦脊液漏液位點?？紤]為椎間盤造影術(shù)中誤穿硬膜囊引起腦脊液漏所致低顱壓綜合征[1]。為避免加重病情，故未行腰穿測腦脊液壓力。

1.2治療方法及結(jié)果 囑患者嚴(yán)格臥床（去枕平臥位）、大量飲水、停脫水劑、靜脈補(bǔ)液（2000～3000ml/d生理鹽水或平衡液）。同時予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療等對癥處理。1例癥狀較重者予生理鹽水30ml硬膜外填充療法[1，2]。2例患者均于1w內(nèi)癥狀消失，痊愈出院。隨訪3月無特殊不適。

2 討論

椎間盤造影術(shù)又稱髓核造影術(shù)，是將造影劑注射到椎間盤內(nèi)，觀察髓核的形態(tài)，反映椎間盤的病理特點，是目前診斷椎間盤源性下腰痛的最重要手段和方法，安全性較高[3]。文獻(xiàn)報道其潛在并發(fā)癥有感染、出血、術(shù)后腰痛、藥物相關(guān)性過敏、誤穿硬膜囊等。其中感染的發(fā)生率為0.1%～0.3%，而我們統(tǒng)計的低顱壓綜合征發(fā)生率為1.96%，遠(yuǎn)高于感染的發(fā)生率，故應(yīng)引起足夠重視。

總結(jié)多年來微創(chuàng)介入治療穿刺經(jīng)驗作者認(rèn)為，為降低椎間盤造影術(shù)患者低顱壓綜合征的發(fā)生率，應(yīng)注意以下幾點：①穿刺點的選擇：傳統(tǒng)的椎間盤造影術(shù)常采用后外側(cè)入路，取椎間隙旁開8～10cm為穿刺點。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗來看，這一距離旁開太遠(yuǎn)，特別是對高位椎間盤和體形偏瘦者，容易誤穿硬膜囊引起腦脊液滲漏。理想的旁開距離應(yīng)在6～8cm。②穿刺針的選擇：應(yīng)盡量選擇細(xì)針穿刺，穿刺時針的斜面朝上（患者為側(cè)臥位），使之與硬膜囊纖維的縱軸方向平行，減少誤穿后針面對硬膜囊的切割損傷。對帶針芯的穿刺針在穿刺時應(yīng)拔出針芯，以及時發(fā)現(xiàn)誤穿后腦脊液的流出。③穿刺的技巧：穿刺時應(yīng)先找到上關(guān)節(jié)突這一骨性標(biāo)志，針尖頂?shù)胶笊酝酸樤偬羝疬M(jìn)針，使之從上關(guān)節(jié)突的前外側(cè)緣滑進(jìn)椎間孔進(jìn)入椎間盤。這樣由于上關(guān)節(jié)突的限制，針尖就不易誤傳硬膜囊。④穿刺過程中密切觀察：穿刺時應(yīng)動作輕巧、緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回吸及詢問患者有無不適。一旦患者有觸電樣異感應(yīng)及時停止進(jìn)針，調(diào)整方向后再行穿刺，切忌粗暴、反復(fù)穿刺。如發(fā)現(xiàn)有清亮腦脊液流出可取NS5～10ml行鞘內(nèi)注射后拔針，這樣可有效降低低顱壓綜合征的發(fā)生率。

低顱壓綜合征臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制是由于顱內(nèi)壓降低后，腦組織失去了腦脊液的正常襯托作用后受重力影響向下移位，與之相連的顱內(nèi)血管、顱底腦膜的痛覺纖維、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)受到牽拉或壓迫產(chǎn)生疼痛；而頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐的原因則可能和腦脊液壓力降低導(dǎo)致內(nèi)耳迷路壓減低、耳蝸內(nèi)半規(guī)管壓力改變及腦干腹部受壓，影響前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)有關(guān)；另外，腦移位還可壓迫頸神經(jīng)根，出現(xiàn)頸項牽拉感、僵硬和頸強(qiáng)直。在坐位及立位時，這種變化程度最大，因此癥狀最明顯。故對誤穿硬膜囊的患者術(shù)后應(yīng)囑絕對臥床（去枕平臥位）。治療上應(yīng)停用甘露醇等脫水劑、大量補(bǔ)液，一般補(bǔ)液量生理鹽水及平衡液量應(yīng)達(dá)2000～3000ml/d，并多飲水，以補(bǔ)充已丟失及繼續(xù)丟失的腦脊液，一般隨著硬脊膜破口的修復(fù)及腦脊液壓力恢復(fù)正常，癥狀多于1w內(nèi)逐漸緩解。對于癥狀較重者，采用鞘內(nèi)注射或硬膜外填充療法，可快速改善癥狀、明顯縮短恢復(fù)期。

總之，椎間盤造影術(shù)后并發(fā)低顱壓綜合征雖然少見，但不罕見，應(yīng)引起臨床足夠重視。謹(jǐn)慎穿刺及掌握穿刺技巧可盡量減少其發(fā)生率。本癥經(jīng)妥善處理可恢復(fù)，預(yù)后良好。

參考文獻(xiàn)：

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[4]劉希麟，葉曉健.腰椎間盤造影術(shù)研究進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志，2015，36（4）：273-275.編輯/倪冰冰