實施全球基金結(jié)核病項目對本地區(qū)結(jié)核病控制的貢獻

2002年在聯(lián)合國的倡導下，全球抗獲得性免疫缺陷綜合征、結(jié)核病和瘧疾基金（簡稱\"全球基金\"）組建成立，旨在為抗擊世界上最具災難性的三大疾病籌集資金[1]，我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，占全球總負擔的15%[2]。全球基金結(jié)核病項目是中國結(jié)核病防治領域引入資金最多、實施時間最長和規(guī)模最大的國際合作項目[3]。2009年10月我市申請到第七輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病項目以來，相繼經(jīng)歷了項目整合、項目審計整改、項目不額外增加經(jīng)費延期等，于2014年6月30日納入結(jié)束。5年來項目的實施促進了本市結(jié)核病防治規(guī)劃工作的開展，回顧和總結(jié)這些年來全球基金結(jié)核病項目實施的貢獻和經(jīng)驗，有助于由項目管理向規(guī)劃管理轉(zhuǎn)變，從而降低本地區(qū)結(jié)核病的患病率和死亡率。

1 項目概況

1.1申請背景及成功申報 我市于2010年圓滿實現(xiàn)了DOTS覆蓋率100%，新發(fā)涂陽肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率70%，治愈率85%的三大目標。但近年來耐多藥問題已成為結(jié)核病控制工作中存在的重點與難點，預防耐多藥肺結(jié)核病的發(fā)展以及治療已有的耐多藥肺結(jié)核病患者已成為最優(yōu)先、最急迫的控制工作之一，為此，市疾控部門與市級結(jié)核病定點醫(yī)院聯(lián)合開展了多項耐多藥課題研究。為更好地掌握我市結(jié)核病藥物耐藥的流行現(xiàn)狀，科學治管耐藥患者，積極申報參加中國第七輪全球基金耐多藥結(jié)核病控制項目。經(jīng)過第七輪中國全球基金結(jié)核病項目辦組織專家對我市進行現(xiàn)場督導考察，確定2009年10月1日第七輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病項目（1期）第2年在我市開始實施。

1.2項目實施周期及覆蓋范圍 2009年10月1日，第七輪中國全球基金耐多藥結(jié)核病項目（1期）第2年在我市開始實施，2010年7月1日，國家全球基金項目辦將各個輪次的全球基金結(jié)核病項目整合為一個項目（即中國全球基金結(jié)核病整合項目），2011年5月，全球基金總部對中國所有的全球基金項目進行審計并要求中國項目停止進行整改，至2013年6月30日結(jié)束。項目在不額外增加經(jīng)費的延期1年，納入工作于至2014年6月30日結(jié)束。

項目覆蓋我市4個市轄區(qū)以及經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、2個縣， 3個縣級市。

1.3主要實施結(jié)果 項目提供經(jīng)費500余萬元人民幣，主要為國家進一步完善結(jié)核病控制策略和能力建設工作先行試點。項目執(zhí)行主要以地市級結(jié)核病防治機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)為基礎，開展耐多藥/廣泛耐多藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理。我市共篩查疑似耐多藥肺結(jié)核患者3585例，對3584例涂陽標本進行了痰培養(yǎng)，篩查率：99.9%（3584/3585）。對其中的3191例進行藥物敏感性試驗，共確診耐多藥（MDR）肺結(jié)核患者234例，廣泛耐藥（XDR）8例，非MDR-TB 2935例，非結(jié)核分支桿菌感染14例。耐多藥率：7.58%（242/3191）。確診MDR與XDR-TB患者納入治療187例，納入治療率77.3%（187/242）。目前已滿24個月療程144例，治愈53例，完成療程15例，死亡21例，治療失敗44例，其他7例，丟失4例。耐多藥肺結(jié)核患者治療成功率47. 2%（68/144）。

項目探索了耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理模式，首次引進了耐藥結(jié)核病快速診斷技術(shù)（線性探針耐藥檢測方法和結(jié)核分枝桿菌及利福平核酸擴增檢測（Xpert MTB/RFP）。

2 主要貢獻

2.1建立耐多藥服務體系 根據(jù)項目要求成立項目領導小組與項目辦公室以及市級耐多藥結(jié)核病治療專家組，制定了市級中國全球基金耐多藥結(jié)核病實施方案。市疾病預防控制機構(gòu)、市級結(jié)核病耐多藥醫(yī)療機構(gòu)及各縣（市）區(qū)三級防癆網(wǎng)絡各司其責。

市級耐多藥結(jié)核病定點醫(yī)院，采取普通病房和傳染病分設的建筑設計理念，投資近2000萬元建立了結(jié)核病診療中心，專設獨立的醫(yī)技檢查科室，對人流、物流、通風、自然采光及防止院內(nèi)感染的設施進行了特別設計。采用國內(nèi)最先進的隔離模式，所有病區(qū)都劃分為病房（污染區(qū)）、醫(yī)務人員工作間（半污染區(qū)）和醫(yī)務人員辦公室（清潔區(qū)）三部分，內(nèi)、外走廊分開，患者通道與工作人員通道分開，工作人員、患者與污物梯分開，專設了烈性傳染病區(qū)，建有兩個本地區(qū)唯一的負壓層流病房，防止院內(nèi)交叉感染。

2.2建成結(jié)核病實驗室網(wǎng)絡 市級疾控中心和耐多藥結(jié)核病定點醫(yī)院，根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》和《實驗室生物安全通用要求》的規(guī)定，新建了符合國家標準和要求達到生物安全的二級BSL-2負壓結(jié)核病實驗室，率先提前完成了國家\"十二五\"規(guī)劃提出的縣（區(qū)）級結(jié)核病實驗室開展痰培養(yǎng)、地市級結(jié)核病實驗室開展藥敏試驗的目標。并順利通過中國疾病預防控制中心組織的結(jié)核病實驗室藥敏熟練度測試，大大提升了我市結(jié)核病實驗室檢測能力。

2.3能力建設的加強 全球基金項目在本市下?lián)軆r值400萬元人民幣物品材料與設備，包括項目患者所需的抗結(jié)核藥品（GLK），宣傳用電視機、DVD，生物安全柜、恒溫培養(yǎng)箱、蒸汽滅菌器、LED顯微鏡、快速診斷設備（HAIN、GenXpert）等實驗室相關(guān)設備，車輛等。另外還開展了大量人員培訓，提升了基層技術(shù)人員實施《規(guī)劃》的能力和水平。市級共舉辦耐多藥專項培訓班8期，培訓400多人次，覆蓋全市10個縣（市）區(qū)，培訓內(nèi)容涉及項目管理、財務、實驗室培訓等方面，包括耐多藥肺結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、耐多藥肺結(jié)核病患者的治療、耐多藥肺結(jié)核病患者的治療中不良反應的處理等?？h級近5年舉辦各類培訓班培訓1000余人次，防癆隊伍整體素質(zhì)和能力得到大幅提升。

2.4引進了先進的管理理念 增強了組織管理，明確了各級主管部門和項目執(zhí)行機構(gòu)工作職責，確立了機構(gòu)間和部門間的協(xié)調(diào)機制，按照職責協(xié)調(diào)開展項目工作；工作的計劃性提高，制定較為詳細的項目計劃書，有活動、計劃、產(chǎn)出、評估等內(nèi)容，為開展工作并合理使用經(jīng)費提供了依據(jù)。財務管理理念的提升，績效撥款機制及實施年度內(nèi)部和外部審計，加強了資金專款專用。規(guī)范了項目物資、設備的登記、使用和管理。并利用現(xiàn)有的結(jié)核病信息管理系統(tǒng)相關(guān)信息的錄入，通過監(jiān)測完善了我市的耐多藥結(jié)核病監(jiān)控與評價，為完善《規(guī)劃》監(jiān)控評價指標系統(tǒng)提供了經(jīng)驗。

2.5引進了新技術(shù) 項目引進了耐藥結(jié)核病快速診斷技術(shù)（線性探針耐藥檢測方法和結(jié)核分枝桿菌及利福平核酸擴增檢測（Xpert MTB/RFP）?，F(xiàn)行的檢測方法可能需要費時長達三個月才能獲得結(jié)果，這種檢測方法可能對結(jié)核病的治療和控制帶來革命性變化。利用全球基金項目下?lián)艿脑O備，市疾控中心開展了線性探針耐藥檢測方法，目前進行了135例檢測，發(fā)現(xiàn)耐多藥4例，單耐藥18例，耐藥率16.3%。結(jié)核分枝桿菌及利福平核酸擴增檢測（Xpert MTB/RFP）已覆蓋全市7家結(jié)核病定點醫(yī)院，該方法檢測結(jié)果報告時間（2h）比固體培養(yǎng)大大縮短（6～8w）[4]，目前已發(fā)現(xiàn)耐利福平5例，通過與線性探針耐藥檢測方法對比，耐利福平一致性100%，為其在基層開展快速診斷提供寶貴經(jīng)驗。

2.6積極開展活動 積極嘗試開展耐多藥肺結(jié)核患者心理支持團體小組活動：耐多藥肺結(jié)核病的較長療程以及藥物帶來的不良反應會增加患者的憂郁、焦慮，堅持治療更加困難。耐多藥結(jié)核病DOT提供者對于患者疾病嚴格保密，在治療期間密切關(guān)注患者的心理改變，提供必要的情感支持患者關(guān)懷（交通和營養(yǎng)補貼等）、心理支持和與民間組織合作，成立心理支持互助小組，對患者提供情感上的支持，大大增加患者治療依從性。

2.7補充了《規(guī)劃》的經(jīng)費不足 在《規(guī)劃》的實施框架下，在2009～2014年5年間全球基金結(jié)核病項目累計接受捐贈500余萬元人民幣，全球基金結(jié)核病項目圍繞《規(guī)劃》目標，引導和帶動了地方政府對結(jié)核病防治工作的經(jīng)費投入，配套經(jīng)費140萬元，促進了《規(guī)劃》的順利實施。

2.8對降低耐多藥結(jié)核病疫情做出貢獻 經(jīng)過5年的努力，我市耐多藥患者發(fā)現(xiàn)數(shù)逐年下降。2009年10～12月，確診16例，納入治療13例；2010年度確診74例，納入治療63例；2011年度確診65例，納入治療45例；2012年度確診42例，納入治療32例；2013年度確診30例，納入治療22例；2014年1～6月，確診15例，納入治療11例。耐多藥患者納入治療成功，有效地控制了傳染源的傳播，但還有一部分耐多藥患者仍未能到位治療，將是我們在項目工作結(jié)束后仍要關(guān)注的對象，從多方面著手給予幫助和補助。

此外，還開展了大量的健康教育（如印制宣傳單、宣傳袋）、督導活動，初步建立了耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、治療、管理流程，極大提升了我市耐多藥結(jié)核病防治工作水平，為與規(guī)劃工作的整合鋪平了道路。

參考文獻：

[1]王冬梅，張立杰，李濤，等.中國全球基金項目結(jié)核病防治資源配置分析[J].中國防癆雜志，2014，36（10）：868-873.

[2]全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組，全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志，2012，34（8）：485，508.

[3]姜世聞，張慧，王冬梅，等.全球基金結(jié)核病項目對中國結(jié)核病控制的貢獻[J].中國防癆雜志，2014，36（5）：305-307.

[4] 趙冰，歐喜超，夏輝，等.Xpert Mtb/RIF檢測技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應用評價[J].中國防癆雜志，2014，36（6）：462-466.

編輯/趙恒德