子宮肌瘤的非手術(shù)治療現(xiàn)狀

摘要：目的 探討子宮肌瘤非手術(shù)治療現(xiàn)狀。方法 查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，總結(jié)子宮肌瘤非手術(shù)治療現(xiàn)狀。結(jié)果 子宮肌瘤非手術(shù)治療主要包括藥物治療、介入治療、中藥治療以及期待治療。結(jié)論 子宮肌瘤的治療日益多樣化，為了高品質(zhì)的生活質(zhì)量，非手術(shù)治療更易為患者接受，本文主要從藥物治療，介入治療，中草藥治療，期待治療四個方面進(jìn)行了闡述，為臨床的個體化治療提供了參考。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤；藥物治療；介入治療；中藥治療；期待治療

子宮肌瘤亦稱為子宮平滑肌瘤，是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，發(fā)生率約20%，可以引起子宮異常出血、不孕、盆腔壓迫癥狀、疼痛等，治療方式分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，各種方式均有其相對適應(yīng)癥，我們要根據(jù)不同的病情選擇不同的治療方案，實現(xiàn)人性化和個體化的治療[1]。因手術(shù)治療給婦女的身心健康和生活質(zhì)量帶來一定的影響，所以非手術(shù)治療更容易被患者接受。目前子宮肌瘤的幾種非手術(shù)方法有：

1藥物治療

1.1雄激素及睪酮衍生物 雄激素是最早應(yīng)用于治療子宮肌瘤的藥物之一，多用于圍絕經(jīng)期，月經(jīng)量多者。雄激素是通過抑制下丘腦-腦垂體-卵巢功能，使雌激素分泌減少從而達(dá)到縮小子宮肌瘤，減輕子宮肌瘤癥狀的效應(yīng)。同時還可以直接對抗雌激素，抑制子宮內(nèi)膜的生長，減少月經(jīng)量。但因其女性男性化，肝損傷，水腫等副作用，已很少用于子宮肌瘤的長期治療，僅用于控制出血的治療。常用藥為甲基睪丸素，10mg，1次/d，連用3月；丙酸睪丸酮，25mg，肌注，1次/d，連用8～10d。孕三烯酮和丹那唑為人睪酮衍生物，可使孕、雌激素水平明顯下降，達(dá)到控制肌瘤生長的目的。主要的副作用是痤瘡、體重增加、皮脂增多、潮熱，部分人有肝功能損害，出現(xiàn)肝功能不全時應(yīng)停藥，不宜作為治療子宮肌瘤的一線藥物。孕三烯酮的用法為2.5mg/次，2次/w，連用 6個月。

1.2米非司酮 米非司酮是炔諾酮的衍生物，與孕激素受體（PR）結(jié)合的能力強(qiáng)。孕激素是子宮肌瘤生長中的重要促進(jìn)因子[2]。可以通過阻斷孕激素受體達(dá)到治療子宮肌瘤的效果。米非司酮的臨床應(yīng)用已經(jīng)十分普遍，連續(xù)用藥3個月后可使肌瘤體積縮小30%～50%。郭艷[3]等研究證實了小劑量（10～15mg）米非司酮和大劑量（25mg）米非司酮治療子宮肌瘤的效果無統(tǒng)計學(xué)差異。 米非司酮的不良反應(yīng)為惡心、食欲減退、潮熱、性欲低下等，停藥可逆轉(zhuǎn)。米非司酮有抗皮質(zhì)激素的作用，不宜長期使用，防止出現(xiàn)抗糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

1.3促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa） 作用原理為持續(xù)與 GnRH 受體結(jié)合，抑制內(nèi)源性雌、孕激素的產(chǎn)生，達(dá)到控制子宮肌瘤生長的作用。此類藥的不良反應(yīng)為低雌激素的更年期癥狀，如潮熱、出汗、骨質(zhì)疏松等癥狀，一般出現(xiàn)在用藥后的 4～8 w， 4個月達(dá)高峰。所以對于 GnRHa 治療超過3個月者應(yīng)反向添加雌激素或雌孕激素聯(lián)合的治療，同時補充鈣劑。常用的藥物有丙氨瑞林 、亮丙瑞林、曲普瑞林等， 臨床研究已證實此類藥效安全可靠， 但因藥物昂貴而使用受限。

1.4三苯氧胺（TAM） 為非固醇類抗雌激素藥物，又稱枸櫞酸他莫昔芬片，具有微弱的雌激素作用，因與雌激素競爭抗體而達(dá)到治療子宮肌瘤的作用。早在1994年，郎景和醫(yī)生已將三苯氧胺應(yīng)有在婦科疾病領(lǐng)域，治療子宮內(nèi)膜異位癥。楊麗君等報道三苯氧胺配伍米非司酮治療子宮肌瘤收到較好的臨床效果， 從理論上講此配伍是抗雌、孕激素的聯(lián)合化療， 應(yīng)是較理想的治療方法，但長期應(yīng)用有誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，應(yīng)慎重應(yīng)用。

1.5來曲唑 來曲唑為芳香化酶抑制劑，臨床常用于乳腺癌的治療。雌激素的產(chǎn)生主要是體內(nèi)雄激素的轉(zhuǎn)化，芳香化酶是轉(zhuǎn)化過程中的重要物質(zhì)，因此芳香化酶抑制劑可以使雌激素減少，達(dá)到治療子宮肌瘤的目的。王玉玲[4]采用來曲唑治療未絕經(jīng)子宮肌瘤患者66例，從子宮體積、肌瘤體積、血紅蛋白水平、月經(jīng)經(jīng)期及治療前后血清激素的變化幾個方面做了對比，肯定了來曲唑治療子宮肌瘤的療效，并且副作用少。但是對觀察停藥后遠(yuǎn)期子宮肌瘤的轉(zhuǎn)歸、發(fā)展情況尚需對進(jìn)行跟蹤隨訪。

通過多年的研究，肯定了以上藥物治療子宮肌瘤的療效，能明顯縮小子宮肌瘤的體積緩解經(jīng)量增多、貧血等癥狀，但是因為子宮肌瘤是激素依賴性腫瘤，停藥后隨體內(nèi)性激素水平的恢復(fù)而有肌瘤復(fù)發(fā)和再長大的可能，故不能達(dá)到治愈子宮肌瘤的效果。僅適用于：①圍絕經(jīng)期，癥狀明顯，不愿手術(shù)的患者。②月經(jīng)量多、貧血嚴(yán)重、不愿輸血，希望通過藥物治療使血紅蛋白恢復(fù)正常后再手術(shù)者。③有手術(shù)高危因素或有手術(shù)禁忌證者。④因患者本身某些原因希望暫時或堅決不手術(shù)者。盡管上述藥物均有臨床應(yīng)用并且取得了一定的治療效果，但是，除GnRHa 是獲得FDA 批準(zhǔn)可用于子宮肌瘤的治療類藥物外，其余藥品在說明書上均未被列入子宮肌瘤的適應(yīng)證中，臨床應(yīng)用應(yīng)向患者告知說明。

2介入治療

介入治療是現(xiàn)代高科技的一種微創(chuàng)治療，通過影像設(shè)備的導(dǎo)向，對病灶局部進(jìn)行治療。具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少、療效高的特點。

2.1子宮動脈栓塞術(shù)（UAE） UAE是應(yīng)用栓塞物質(zhì)使子宮動脈栓塞，子宮發(fā)生急性缺血，而肌瘤對于缺血非常敏感，發(fā)生壞死、瘤體縮小甚至消失。而子宮的完整性因側(cè)支循環(huán)的建立不受影響。此方法在1995年首次由法國學(xué)者Ravina報道并獲得成功[5]。目前已成為一種保留子宮治療子宮肌瘤的有效方法。陳春林等報道，UAE成功率為90%，術(shù)后幾周內(nèi)月經(jīng)異常和肌瘤的壓迫癥狀即緩解。術(shù)后3個月、6個月、1年、2年的癥狀緩解率分別為90%、92%、87%、100%[6]。子宮動脈栓塞術(shù)適合于各種類型、大小、位置的需要保留子宮的子宮肌瘤患者，但對有生育要求的年輕子宮肌瘤患者要慎重選擇。有研究證明，子宮動脈栓塞術(shù)后妊娠有增加胎盤異常、早產(chǎn)和產(chǎn)后出血的風(fēng)險[6]。

2.2高強(qiáng)聚焦超聲消融術(shù)（HIFU） 通過超聲能量聚集體內(nèi)某一區(qū)域，瞬間溫度達(dá)到60～100度，使子宮肌瘤出現(xiàn)凝固、壞死、逐漸吸收，達(dá)到改善癥狀，恢復(fù)子宮形態(tài)的目的。治療后1、3、6、12個月，子宮肌瘤的體積分別縮小21.2%、29.6%、44.8%、48.7%，能有效的使肌瘤的大部分癥狀緩解，目前僅適用于不愿接受手術(shù)，希望保留子宮，瘤體直徑<10cm的肌壁間肌瘤。

2.3射頻消融射頻消融術(shù) 是近年來發(fā)展起來的熱毀損技術(shù)，可以靶向定位在肌瘤部位，使病變組織熱凝，在代謝過程中脫落、吸收甚至消失。這種治療不改變子宮和卵巢的血供，不影響卵巢的激素分泌，保存了子宮的完整性。代琳[7]報道了124例治療患者，隨訪6個月，子宮肌壁間肌瘤，2.5～5cm的肌瘤治愈率為90.8%，5～7cm的肌瘤治愈率為69.4%，好轉(zhuǎn)率為88.9%，總有效率為100%。粘膜下肌瘤的治愈率為100%。小肌瘤的治愈率高于大肌瘤，粘膜下肌瘤的治愈率高于肌壁間肌瘤。且此種治療可以門診操作，手術(shù)簡單，費用少，不良反應(yīng)少。

3中草藥治療

中醫(yī)辨證子宮肌瘤分為痰濕型、血瘀型、氣滯型，主要給予活血化瘀、祛濕化痰、行氣導(dǎo)滯、消腫散結(jié)等治療。代表的中成藥有：桂枝茯苓丸、宮瘤消、夏枯草膏等。中草藥治療子宮肌瘤有一定的療效，且全面調(diào)理身體，安全性高，副作用少，但是需要一定的療程。

4期待治療

期待治療是不進(jìn)行任何醫(yī)療干預(yù)，通過定期隨訪監(jiān)測肌瘤發(fā)展的一種手段。主要用于肌瘤較小，無臨床癥狀或圍絕經(jīng)期患者。臨床上許多子宮肌瘤都對人體無害，帶瘤生存現(xiàn)象大量客觀存在，當(dāng)子宮肌瘤的位置、大小不構(gòu)成臨床危害時，期待治療也是一種選擇，待絕經(jīng)后子宮肌瘤逐漸萎縮即可。一般這類患者需要每3～6個月在臨床和影像學(xué)方面進(jìn)行復(fù)查，只要無臨床癥狀，肌瘤不持續(xù)增大，或生長迅速懷疑癌變者，都可以進(jìn)行期待治療。

總之，隨著科技的進(jìn)步，子宮肌瘤的非手術(shù)治療日益多樣化，我們應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況制定出更安全更合理的治療方案。

參考文獻(xiàn)：

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[2]楊幼林，鄭淑容.孕激素與子宮肌瘤發(fā)病的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1996，31（3）：184.

[3]郭艷.不同劑量米非司酮治療子宮肌瘤的臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2015.36（14）：3086.

[4]王玉玲.來曲唑治療未絕經(jīng)子宮肌66例臨床觀查[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，6，31（6）：2015，6：566.

編輯/孫杰