我所高齡老年男性患者抗血小板治療的觀察報道

摘要：目的 對比我所高齡老年應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林抗血小板治療的效果及安全性。方法 通過對我所57例高齡老年患者服用氯吡格雷75mg、阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg+阿司匹林100mg，觀察開始治療3個月內(nèi)發(fā)生輕微出血的區(qū)別。結(jié)果 阿司匹林+氯吡格雷組輕微出血的發(fā)生率明顯大于使用單一藥品組。結(jié)論 高齡老年患者在氯吡格雷100mg+阿司匹林75mg抗血小板治療的出血風(fēng)險較大，不宜長期應(yīng)用于血栓性疾病的二級預(yù)防。

關(guān)鍵詞：老年；氯吡格雷；阿司匹林；血栓性疾病；二級預(yù)防

循證醫(yī)學(xué)表明，抗血小板藥物可降低心腦血管血栓性疾病的發(fā)病率與病死率。阿司匹林和氯吡格雷均為國內(nèi)外缺血性腦血管病二級預(yù)防指南推薦使用的抗血小板藥物[1]。很多臨床醫(yī)生傾向于在防治血栓性疾病的過程中進行抗血小板治療。應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林、氯吡格雷+阿司匹林的抗血小板治療用于防治心肌梗死、腦血栓、血栓栓塞引起的并發(fā)癥。

1 臨床資料

選擇2015年8月～12月57例80歲以上抗血小板聚集治療的高齡老年患者，年齡分布在80～90歲，1年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯出血跡象的高齡老年患者進行抗血小板治療。由于我所基本為男性老年患者，故57例患者均為男性，將57例老年患者按其服用藥物的種類分為兩組：單一藥品組：阿司匹林100mg/d（拜耳）抗血小板聚集治療為43例，氯吡格雷75mg/d（波立維）抗血小板治療6例，聯(lián)合組：為阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d抗血小板治療8例，觀測統(tǒng)計時間為開始抗血小板聚集治療后3個月。

發(fā)現(xiàn)單阿司匹林組發(fā)生1例輕微皮下癲痕，應(yīng)用氯吡格雷組未發(fā)現(xiàn)明顯出血病例，聯(lián)合組用藥1個月左右出現(xiàn)1例手前臂皮下癲痕，1例球結(jié)膜下出血，1例發(fā)生消化道出血。聯(lián)合組出現(xiàn)出血的患者在發(fā)現(xiàn)出血后均停藥1w后改用氯吡格雷，均未再發(fā)現(xiàn)明顯出血。阿司匹林組1例患者停藥1w后繼續(xù)服用阿司匹林后仍發(fā)現(xiàn)出血傾向后停用抗血小板治療，見表1。

通過上表兩組患者服用藥物，輕微出血例數(shù)比較，χ2=9.398，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，聯(lián)合用藥組發(fā)生輕微出血比例高于單一藥品組患者。聯(lián)合組治療病例發(fā)生輕微出血的發(fā)生率占37.0%，而單一藥品組發(fā)生輕微出血的發(fā)生率占2.0%，比較聯(lián)合治療與單一藥品治療輕微出血的發(fā)生率，說明阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg聯(lián)合組出血的發(fā)生率明顯大于使用單一藥品組。

2 討論

血小板在正常血液循環(huán)中處于靜息狀態(tài)。當(dāng)活化因子作用下，血小板發(fā)生粘附、變形、聚集和釋放等活化反應(yīng)。血小板活化與血栓性疾病密切有關(guān)?？寡“逅幬锬軌蚩寡“逭掣叫院途奂?，防止血栓形成?？寡“寰奂幬镆殉蔀閱为毜囊活愃幬镌谘ㄐ约膊≈械玫綇V泛的應(yīng)用，它們在缺血性腦卒中的預(yù)防和治療中起著尚無法替代的作用。阿司匹林通過抑制血小板代謝過程中的環(huán)氧化酶起到抗血小板的作用，阻止血栓形成，氯吡格雷能選擇性及特異性干擾ADP介導(dǎo)的血小板的活化，使血小板不能進一步相互聚集。研究證實，阿司匹林不改變氯吡格雷對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增強了阿司匹林對膠原誘導(dǎo)血小板聚集的作用效果，二者聯(lián)合使用具有協(xié)同作用。多項臨床試驗證明氯吡格雷+阿司匹林的聯(lián)合抗血小板治療應(yīng)用于有過近期發(fā)生的中風(fēng)、心肌梗死或確診外周動脈疾病的患者，治療后可減少動脈粥樣硬化事件的發(fā)生，在防治（心肌梗死、中風(fēng)和血管性死亡）的收益比單用阿司匹林收益更大[2]。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的王擁軍教授2013年作為公布了\"氯吡格雷用于伴有急性非致殘性腦血管事件高危人群研究\"的研究結(jié)果。在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或小卒中后應(yīng)用阿司匹林75mg+氯吡格雷75mg聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。王擁軍教授推薦應(yīng)用的聯(lián)合抗血小板治療的時間窗口為21d，說明聯(lián)合治療在短期內(nèi)的收益是肯定的，我所高齡患者聯(lián)合抗血小板治療3例發(fā)生皮下出血或消化道出血的患者均發(fā)生在3w以后。因此我認為大于3w以上的聯(lián)合應(yīng)用需要更多的研究證據(jù)支持，臨床實踐中也確實發(fā)現(xiàn)高齡患者使用阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療明顯增加出血，北京協(xié)和醫(yī)院紀(jì)寶華教授報告在北京協(xié)和醫(yī)院47名80歲以上老年人，聯(lián)合抗血小板治療后導(dǎo)致的大出血、危及生命或需要輸血/輸血小板共8例[3]，中國學(xué)者易湛苗、唐惠林等在2011年11月在中國藥學(xué)大會暨第11屆中國藥師周發(fā)表研究結(jié)論：阿司匹林或者氯吡格雷單獨使用相比，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用在減少腦卒中復(fù)發(fā)率和微栓子信號方面更有效，但在隨訪期內(nèi)不能減少TIA、心肌梗死或心血管死亡的發(fā)生率，同時增加了出血的不良事件。加拿大溫哥華海岸健康研究所的Oscar R.Benavente博士在2012年國際卒中大會上報告的一項隨機多中心試驗顯示，阿司匹林325mg+氯吡格雷75mg用于卒中二級預(yù)防的效果并不優(yōu)于阿司匹林單藥，而且主要出血發(fā)生率和患者死亡率明顯高于后者。

高齡老年人心腦血管疾病及代謝疾病發(fā)病率高，合并癥及其他危險因素增高，各個臟器不斷老化，功能不斷下降，存在多種影響出血風(fēng)險因子，>65歲老年本來就是HAS-BLED積分評價出血傾向獨立的風(fēng)險因素，高齡老年人同時對藥物耐受性差，容易出現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，尤其是在高齡老年人大多接受多種藥物治療，合用藥物數(shù)量跟藥物不良反應(yīng)呈正相關(guān)，5種藥物以上同時使用將使藥物不良反應(yīng)的發(fā)生提高19.8%～81.4%，我所高齡老年患者應(yīng)用阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg聯(lián)合治療發(fā)生輕微出血的比例較大，大大高出很多文獻報道的有關(guān)氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用出血不良反應(yīng)發(fā)生率，可能與患者高齡所帶來的出血高風(fēng)險因素及服用多種藥物相關(guān)，雖然樣本較小，隨機性較大，意義有限，然而我仍然認為在高齡老年患者在長期應(yīng)用聯(lián)合阿司匹林+氯吡格雷抗血小板治療的二級預(yù)防的應(yīng)慎重，所以把阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合使用作為心肌梗死、腦卒中在高齡老年患者作為二級預(yù)防用藥的方法長期應(yīng)用值得進一步探討，期待更多的研究解決臨床更加細微的問題。

參考文獻：

[1]BornsteinN.Antiplateletsinsecondarystrokepreven-tion[J].FrontNeurol，2011，2（36）：1-6.

[2]胡君茹，姜華，劉效栓.阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療的研究進展[J].中國藥房，2013（08）.

[3]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35：299.

編輯/周蕓霏