完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床觀察

摘要：目的 探討完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在臨床中的情況。方法 選取2014年1月～2015年12月在我院接受完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的68例患者，分析其在臨床中的情況。結(jié)果 68例患者均全部完成完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時間為20～150min，平均（95±15）min，住院時間為4～7d，平均（5.9±0.2）d，所有患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，且無復(fù)發(fā)情況。結(jié)論TEP術(shù)式對患者身體損害小、術(shù)后復(fù)原快，并發(fā)癥少，因為它不會直接置入腹腔，而是通過從腹壁的深層潛行探入腹膜前間隙，在此位置修補(bǔ)疝、植入補(bǔ)片，貼合生物力學(xué)原理。伴隨腹腔鏡技術(shù)的大力推廣，TEP修補(bǔ)腹股溝疝日后將會被廣泛使用。

關(guān)鍵詞：完全腹膜外；腹腔鏡；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡治療腹股溝是日前較為主流的治療方式，其特點(diǎn)為：復(fù)發(fā)率低、術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛感弱以及術(shù)后復(fù)原快等。在多種腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式中，以完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）最為典型，技術(shù)路線成熟，療效確切，患者無逆反心理，被推崇為當(dāng)前治療腹股溝疝的最佳術(shù)式。本文探討了完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料共計68例，均為2014年1月～2015年12月在我院接受完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，其中，男41例，女27例，年齡24～78歲，平均（45.6±1.2）歲。所有患者中，19例單側(cè)直疝，49例單側(cè)腹股溝斜疝。

1.2納入指標(biāo) 沒有心、肺、凝血系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者，且愿意接受手術(shù)的腹股溝疝患者。曾有下腹部手術(shù)史、嵌頓疝、巨型疝、復(fù)發(fā)疝等的患者，腹腔鏡下手術(shù)難度系數(shù)大，可采取開放式TEP術(shù)。

1.3方法 患者術(shù)前行氣管插管全麻術(shù)，平躺在床上，墊高足部約15°～20°，醫(yī)護(hù)工作者位于患側(cè)疝對面。在患者臍下緣切一約12mm的切口，暴露患側(cè)腹直肌前鞘之后橫切1cm左右，向患側(cè)拉扯腹直肌，完全暴露后鞘，在探入腹直肌后鞘前的固有間隙時，用手指沿著腹直肌后鞘朝下完全分離，置入10mmTrocar，連接氣腹機(jī)注氣，壓力控制在12～14mmHg，插入腹腔鏡，在顯微鏡下觀察，充分剝離腹膜前間隙，在肚臍和恥骨連線中上、中下兩個位置依次插入兩個5mmTrocar，在腹膜前充分分離Bogros間隙與Retzius間隙。將關(guān)鍵解剖部位暴露出來，如恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束、Cooper韌帶、精索、疝囊、腹壁下血管等。通常情況下，分離需高于正中線2cm左右；外側(cè)要達(dá)到髂前上棘水平腰大肌表面。直疝疝囊大都可以自行回納，如果出現(xiàn)斜疝疝囊無法完全分離的患者，可選用絲線結(jié)扎，隔斷疝囊遠(yuǎn)端曠置，然后將精索腹壁化，完全分離精索以及腹膜。經(jīng)由臍部Trocar置入10×15cm的矩形補(bǔ)片[1]，顯微鏡下展開補(bǔ)片，遮蓋恥骨肌孔區(qū)而且要以防邊緣卷曲化，補(bǔ)片完全展平后，無需做剪口包繞精索，采取免固定技術(shù)。雙側(cè)疝者在結(jié)束一側(cè)之后，醫(yī)護(hù)人員都移動到對面，如法炮制。

2 結(jié)果

68例患者均全部完成完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時間為20～150min，平均（95±15）min，住院時間為4～7d，平均（5.9±0.2）d，所有患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，且無復(fù)發(fā)情況。

3 討論

目前，通過使用人工生物材料聚丙烯補(bǔ)片來增強(qiáng)腹股溝管后壁的無張力疝修補(bǔ)術(shù)越發(fā)成熟，且被廣泛應(yīng)用。伴隨當(dāng)前科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)倍受青睞，使得腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)被看作為當(dāng)前最先進(jìn)的疝修補(bǔ)術(shù)式。

曲線TEP手術(shù)的特征為：對身體創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、身體復(fù)原快等，鑒于以上優(yōu)點(diǎn)，此術(shù)式被普通外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用，也日益被患者認(rèn)可。進(jìn)行腹腔鏡TEP手術(shù)需將腹股溝區(qū)微創(chuàng)解剖熟記于心，具體內(nèi)容為：腹橫筋膜、腹膜前間隙、恥骨結(jié)節(jié)、肌恥骨孔、腹壁下血管、Cooper韌帶、骼恥束、輸精管、生殖血管、內(nèi)環(huán)口、\"死亡冠\"、\"疼痛三角\"、\"死亡三角\"、Hesselbach三角、間隙分割韌帶、Retzius間隙、Bogros間隙等。對于了解開放腹股溝疝手術(shù)的醫(yī)生來說，上述解剖標(biāo)志會感到生疏，一時無從下手。專家建議，熟悉并掌握開放式TEP手術(shù)有益于腹腔鏡TEP手術(shù)的順利進(jìn)行，開放式TEP手術(shù)術(shù)野寬廣，方法便捷、操作容易，解剖腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)與腹腔鏡TEP是一樣的，而從開放式TEP轉(zhuǎn)換到腹腔鏡TEP是百利而無一害的方式。

在進(jìn)行TEP手術(shù)時應(yīng)該注意以下問題：①選取腹直肌后鞘前間隙插入腹腔鏡，鈍性分離腹直肌與腹直肌后鞘，剝離直至半月線，置入腹腔鏡之后再用電鉤分離半月線外側(cè)前后鞘交會處，這樣處理可給腹腔鏡騰出約50°的活動范圍，方便充分暴露外側(cè)Bogrous間隙；②腹橫筋膜深層處于腹膜與腹膜外脂肪之間，屬于疏松結(jié)締組織，充氣之后會呈現(xiàn)為棉絮狀，拿兩條鈍頭抓鉗強(qiáng)行撕開這類棉絮狀組織，筆者注意到，Bogros間隙與R etzius間隙之間有一薄層韌帶，醫(yī)學(xué)上稱之為\"間隙分割韌帶\"，需要使用電凝鉤離斷間隙分割韌帶以便于聯(lián)通兩個間隙；③TEP手術(shù)的核心階段為分離疝囊，將輸精管以及睪丸血管與疝囊完全分離之后結(jié)扎，剖開遠(yuǎn)端疝囊，這樣可完全將疝囊取出來[2]；④補(bǔ)片的放置：放置補(bǔ)片之前需要將精索游離至腰大肌表面，女性患者則需要離斷子宮圓韌帶，補(bǔ)片面積需大于8×15cm，腹膜前間隙需與補(bǔ)片相符，補(bǔ)片剛好遮蓋肌恥骨孔，且與周圍肌組織或骨膜重疊不多于2cm，在顯微鏡下監(jiān)控放氣，腹膜和腹橫筋膜之間夾著補(bǔ)片；⑤若腹膜產(chǎn)生小裂口，可取分離鉗鉗住裂口，在患側(cè)下腹壁另外切一切口，插入套管，接著做完后續(xù)手術(shù)，若裂口比較大，因為裂口通常出現(xiàn)在近疝囊頸部，可以在內(nèi)環(huán)口上方2cm處再作一橫切口，顯微鏡下直視分離疝囊，壁化精索，接著處理裂口，絲線縫合切口，重建氣腹，置入補(bǔ)片。

TEP的優(yōu)勢：①手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛小、預(yù)后良好：腹膜前間隙組織疏松，易于分離，而且在不損傷腹股溝管結(jié)構(gòu)的前提下，手術(shù)過程簡單，術(shù)后身體復(fù)原迅速，術(shù)后第2d患者可下床走動，4～5d左右即可出院；②術(shù)后并發(fā)癥少：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后習(xí)見并發(fā)癥含陰囊血腫、腹股溝區(qū)痙痛、血清腫等，TEP與傳統(tǒng)手術(shù)、前入路無張力修補(bǔ)術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)病率顯著下降。后入路采取免釘合技術(shù)以防造成疼痛三角區(qū)神經(jīng)損傷，繞開了髂腹股溝神經(jīng)及髂腹下神經(jīng)行走層面，補(bǔ)片也不用包繞精索，術(shù)后不會產(chǎn)生精索卡壓癥狀。巨型疝術(shù)后常見血清腫、陰囊血腫等并發(fā)癥，TEP術(shù)已經(jīng)在腹膜層面極高位結(jié)扎橫斷疝囊，腹股溝管內(nèi)結(jié)構(gòu)完好無損，避開了遠(yuǎn)端疝囊縮入陰囊，遠(yuǎn)離陰囊的疏松環(huán)境，遠(yuǎn)端囊創(chuàng)緣滯留于腹股溝管之內(nèi)，極易壓迫止血；③在一定壓力下，受力面越大，作用于單位面積的壓力則越小，所以腹膜前間隙放置大補(bǔ)片是極其合理的。在腹壁壓力較大的一面展開肌恥孔的修補(bǔ)，可以使腹內(nèi)高壓強(qiáng)力擠壓補(bǔ)片，所以這種方式比前入路無張力修補(bǔ)術(shù)更為妥當(dāng)，可行性高，國內(nèi)外相關(guān)報道指出，鑒于腹腔鏡技術(shù)的日臻成熟，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)、經(jīng)前路無張力疝修補(bǔ)；④TEP還可以同時進(jìn)行雙側(cè)疝手術(shù)，且在術(shù)中還有可能察覺之前隱藏的復(fù)合疝。

總之，TEP術(shù)式對患者身體損害小、術(shù)后復(fù)原快，并發(fā)癥少，因為它不會直接置入腹腔，而是通過從腹壁的深層潛行探入腹膜前間隙，在此位置修補(bǔ)疝、植入補(bǔ)片，貼合生物力學(xué)原理。

參考文獻(xiàn)：

[1]程若川，刁暢，張建明，等.從解剖和力學(xué)原理淺談腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)理念的演變[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2010，4（2）：178-181.

[2]王存川，張松柏，陳鋆，等.腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)222例經(jīng)驗[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005，9（12）：553.

編輯/周蕓霏