胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6例MRI征象分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

摘要：目的 探討胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMNs）MRI征象及診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的6例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者的MRI征象，觀察病變部位、形態(tài)、大小、信號、有無壁結(jié)節(jié)、纖維分隔、病變強(qiáng)化特點(diǎn)，鄰近組織結(jié)構(gòu)有無受侵、轉(zhuǎn)移等。結(jié)果 主胰管型IPMN1例，主胰管擴(kuò)張，胰管內(nèi)結(jié)節(jié)，T1WI序列呈等信號，T2WI呈等、稍高信號，呈輕、中度強(qiáng)化。分支胰管型4例，其中3例為胰頭鉤突區(qū)囊實(shí)性占位，呈多發(fā)小囊狀異常信號，囊腔間見蜂窩狀間隔，囊性部分無強(qiáng)化，間隔呈輕中度強(qiáng)化，分隔較均勻。1例為胰體尾分支胰管并主胰管擴(kuò)張。MRCP顯示囊性病灶均與主胰管、分支胰管交通。混合型1例。結(jié)論 IPMT在MRI上具有一定特征，可為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)，尤其是MRCP在顯示腫瘤和主胰管的交通方面，有較大優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：胰腺；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤；磁共振胰膽管成像

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）是一類特殊的胰腺囊腺瘤，因?qū)Ч苌掀と轭^狀增生并分泌大量黏液使胰管全程或節(jié)段性擴(kuò)張，部分病例出現(xiàn)十二指腸乳頭部開口擴(kuò)大[1]。對良惡性IPMNs的治療原則顯著不同，術(shù)前對良惡性病變的診斷較困難，故本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的6例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者的MRI征象，旨在提高對IPMT的診斷水平。

1資料與方法

1.1一般資料 本組資料中，男性4例，女性2例，平均年齡（52.3±3.7）歲，臨床癥狀主要為腹脹、腹痛4例，其中1例伴黃疸；2例無明顯癥狀。

1.2檢查方法 6例患者均采用西門子AVTOM1.5T超導(dǎo)檢查儀行上腹部MRI平掃、增強(qiáng)及MRCP成像，腹部相控陣線圈。平掃采集軸位T1WI、T2WI，冠狀位T2WI，增強(qiáng)掃描采集抑脂軸位、冠狀位T1WI。

1.3 IPMNs分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)學(xué)者Sugiyama等[2]的分型標(biāo)準(zhǔn)，分為3型：主胰管型，僅主胰管彌漫性或局限性擴(kuò)張，擴(kuò)張的胰管直徑>3mm；分支胰管型，出現(xiàn)分支胰管呈葡萄狀或分葉狀擴(kuò)張，而主胰管無明顯擴(kuò)張；混合型，主胰管、分支胰管均有不同程度擴(kuò)張。

2結(jié)果

依據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病理分型，其中良性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤4例，惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌2例。按病變部位分型，主胰管型IPMT1例，見主胰管擴(kuò)張，直徑約0.6～1.2cm不等，主胰管近端見一乳頭狀實(shí)性結(jié)節(jié)，突入胰管致管腔狹窄，直徑約1.0cm，T1WI序列呈等信號，T2WI呈等、稍高信號，信號均勻，邊緣光滑，增強(qiáng)掃描實(shí)性結(jié)節(jié)輕、中度強(qiáng)化。

分支胰管型4例，其中胰頭鉤突區(qū)胰管擴(kuò)張3例，MRI顯示胰頭鉤突區(qū)囊實(shí)性混合性占位，以囊性病灶為主，見多發(fā)小囊狀異常信號，T1WI序列呈低信號，T2WI呈高信號，囊腔間見多發(fā)蜂窩狀間隔，T1WI序列呈低、等信號，T2WI呈等信號，增強(qiáng)掃描，囊性部分未見強(qiáng)化，間隔呈輕中度強(qiáng)化，分隔粗細(xì)較均勻，未見壁結(jié)節(jié)及明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。1例為胰體尾部分支胰管并主胰管擴(kuò)張。MRCP顯示囊性病灶均與主胰管交通，胰周脂肪間隙清晰，腹腔及腹膜后未見增大淋巴結(jié)影。

混合型1例。胰頭部囊實(shí)性混合腫塊，由多個(gè)簇狀小囊性病變組成。乳頭部結(jié)節(jié)向十二指腸腔內(nèi)突入，伴有主胰管擴(kuò)張，管徑約0.7～0.9cm，并分支胰管輕度擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描見擴(kuò)張主胰管內(nèi)見少許不規(guī)則線樣分隔，分隔及壁結(jié)節(jié)輕中度不均勻強(qiáng)化。MRCP顯示病灶均與主胰管、分支胰管相通。

其中，1例主胰管型及1例混合型病理組織學(xué)證實(shí)為惡性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺癌。

3討論

IPMNs為一種臨床較少見的胰腺腫瘤，約占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，占胰腺囊性腫瘤的12%[3]。與胰腺癌比較，具有惡性度相對較低，進(jìn)展緩慢，周圍組織浸潤少，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和再發(fā)率低等特點(diǎn)[3]。臨床表現(xiàn)多有腹痛，腹脹，黃疸等，部分患者無明顯臨床癥狀。

按病變起源分為主導(dǎo)管型（18%）、分支胰管型（39%）及混合型（42%）[4]。IPMT與胰腺其他囊性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)有一定重疊性，術(shù)前正確診斷具有重要臨床意義。朱躍強(qiáng)[5]等研究提出，病灶與主胰管交通是本病與胰腺囊性腫瘤鑒別的可靠征象。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，主胰管型IPMNs定義為僅有主胰管局限性或彌漫性擴(kuò)張，擴(kuò)張的胰管直徑>3mm。本組病例中主胰管型1例，表現(xiàn)為主胰管彌漫性擴(kuò)張，未見壁結(jié)節(jié)形成。需與慢性胰腺炎鑒別[6]，后者多有胰腺萎縮，主胰管多呈串珠狀擴(kuò)張與狹窄性改變，可見胰管結(jié)石及胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，部分合并假囊腫形成。分支型IPMNs多在鉤突部出現(xiàn)，易誤診為漿液性囊腺瘤，而后者多呈蜂窩狀囊性病變，可見中央纖維疤痕及鈣化灶。而黏液性囊腺瘤多出現(xiàn)在胰腺體尾部，單發(fā)大囊較常見。

Choi等對46例IPMNs分析得出：病灶內(nèi)是否有附壁結(jié)節(jié)或分隔形態(tài)規(guī)則與否，良惡性病變有顯著性差異；惡性者囊性腫瘤大小、主胰管擴(kuò)張程度及附壁結(jié)節(jié)的大小平均值大于良性病例；而在好發(fā)部位上無顯著差異。

綜上，IPMNs在MRI上具有一定特征，可為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)，尤其是MRCP在顯示腫瘤和主胰管的交通方面，有較大優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]Scoazec J Y，Vullierme M P，Barthet M，et al.Cystic and ductal tumors of the pancreas：diagnosis and management[J].J Visc Surg，2013，150（2）：69-84.

[2]Sugiyama M，Atomi Y.Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas：imaging studies and treatment strategies[J].Ann Surg，1998，228（5）：685-691.

[3]馮娟娟.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤CT與MRI表現(xiàn)及鑒別診斷[J].臨床放射學(xué)雜志，2012，31（2）：215-217.

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[5]朱躍強(qiáng).胰腺常見囊性腫瘤的影像表現(xiàn)特征及其鑒別診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（5）：1001-1005.

[6]Kim J H，Hong S S，Kim Y J，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas：differentiate from chronic pancreatits by MR imaging[J].Eur J Radiol，2012，81（4）：671-676.編輯/孫杰