腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析

摘要：目的 對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中轉(zhuǎn)開腹的原因進(jìn)行分析。方法 分析從2008年9月～2015 年4月在我院年齡在35～60歲的428例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床診斷資料。結(jié)果 428例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，中轉(zhuǎn)開腹14例，成功率96.7%。其中男性病例8例，女性病例6例，平均年齡42歲。主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)9例（占64.3%），造成的原因主要有膽囊萎縮、膽囊局部粘連嚴(yán)重、膽囊壁增厚等；強迫性中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例（占35.7%）原因主要有膽管損傷、出血等。結(jié)論 導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因主要有膽囊局部粘連嚴(yán)重、膽囊壁增厚膽管損傷、膽囊萎縮以及術(shù)中大出血等，手術(shù)前要做好風(fēng)險評估，要嚴(yán)格執(zhí)行腹腔鏡手術(shù)程序有利于嚴(yán)重并發(fā)癥率降低。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開腹；原因

膽囊是臨床中一種比較常見的疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)為一種外科微創(chuàng)技術(shù)，這項技術(shù)具有安全、創(chuàng)傷小、 痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，因此目前在治療膽囊方面得到了快速的發(fā)展已成為手術(shù)治療膽囊的主要方式。本文分析從2008年9月～2015 年4月在我院年齡在35～60 歲的428例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床診斷資料。中轉(zhuǎn)開腹14例，占3.3%，現(xiàn)對原因分析結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 分析從2008年9月～2015 年4月在我院年齡在35～60 歲的428例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床診斷資料，中轉(zhuǎn)開腹14例，成功率96.7%。其中男性病例8例，女性病例6例，平均年齡42歲。14例患者中 慢性膽囊炎 9例，急性膽囊炎 2例， 萎縮性膽囊炎 1 例，慢性膽囊炎急性發(fā)作 2例。

1.2臨床表現(xiàn) 14例疾病患者都出現(xiàn)了不同程度的劍突下疼痛或者是腹痛，患者病史時間不等，短者幾個月，長者已達(dá)幾十年，病情多次復(fù)發(fā)。大多數(shù)患者按照胃炎方法治療，效果不佳。發(fā)病癥狀多出現(xiàn)在勞累、飲食不合理、飽餐后突然發(fā)作，同時還會伴有發(fā)熱、嘔吐、惡心等癥狀。

1.3資料分析 分析14例患者中轉(zhuǎn)開腹的原因。對患者進(jìn)行隨訪，記錄患者住院時間及病情發(fā)展情況。

2 結(jié)果

428例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，中轉(zhuǎn)開腹14例，成功率96.7%。其中男性病例8例，女性病例6例，平均年齡42歲。主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)9例（占64.3%），造成的原因主要有膽囊萎縮、膽囊局部粘連嚴(yán)重、膽囊壁增厚等；強迫性中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例（占35.7%）原因主要有膽管損傷、出血等。14例中轉(zhuǎn)開腹患者經(jīng)過治療均出院，患者的住院時間在15～35d；并且患者都沒有出現(xiàn)膽管損傷以及膽瘺等病癥；對全部患者進(jìn)行隨訪1～3年，在此期間所有患者沒有出現(xiàn)膽道并發(fā)癥。

3 討論

3.1膽囊局部粘連嚴(yán)重 膽囊局部粘連嚴(yán)重，將會造成膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清這是在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹較為常見的原因。在此次研究中，膽囊和其附近的組織發(fā)生較為嚴(yán)重的粘連的患者都有膽囊炎經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的情況。長時間的炎性和慢性反應(yīng)刺激導(dǎo)致膽囊與其附近的組織相符粘連，最終產(chǎn)生束帶膜性或致密粘連，有時會造成在患者中置鏡較為困難，手術(shù)過程中視野不夠清晰。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，如果出現(xiàn)膽囊和其附近的組織發(fā)生較為嚴(yán)重的粘連，應(yīng)馬上采取中轉(zhuǎn)開腹，以防止腹腔鏡下盲目進(jìn)行分離造成嚴(yán)重的膽管損傷、手術(shù)過程中造成大出血以及對其附近的器官產(chǎn)生損傷等情況的發(fā)生。在此次研究中9例主動中轉(zhuǎn)開腹患者中，3例合并糖尿病、高血壓，2例合并風(fēng)濕性心臟病、糖尿病，4例僅合并高血壓；這9例患者都存在長時間服用藥物或腹痛的病史，經(jīng)常性復(fù)發(fā)的膽囊炎常常會認(rèn)為是由于長時間服用藥物或飲食不合理造成的胃部不適，膽囊炎的經(jīng)常性復(fù)發(fā)會造成腹腔內(nèi)膽囊與其附近組織形成致密粘連，在手術(shù)過程中不能進(jìn)行有效分離。所以，經(jīng)常性復(fù)發(fā)的膽囊炎的患者，如果有糖尿病、胃炎、高血壓等病癥，應(yīng)采取開腹手術(shù)，防止由于盲目腹腔鏡膽囊切除術(shù)而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.2膽管損傷 膽管損傷是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中一種比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷率一般為0.32%～0.91%，發(fā)生膽管損傷的原因很多，多為由于在解剖判斷上面出現(xiàn)錯誤，其中主要是將膽總管誤錯認(rèn)為膽囊管，這主要是術(shù)者經(jīng)驗不足而導(dǎo)致。或者是誤判為膽道系統(tǒng)變異這主要是由于膽囊三角區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連，從而造成結(jié)構(gòu)不清，使電凝電切操作出現(xiàn)錯誤進(jìn)而導(dǎo)致熱力損傷。還有可能是盲目的進(jìn)行止血操作，這些都可能會導(dǎo)致膽管出現(xiàn)損傷。通過臨床實踐我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)首先保證手術(shù)視野的充分顯露，在對膽囊三角前壁進(jìn)行解剖時要盡量避免使用電凝，當(dāng)發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連而無法進(jìn)行辨別時，可選擇逆行性將膽囊切除，盡可能的降低對膽管的損傷。

3.3膽囊壁增厚 急性膽囊炎并伴有膽囊結(jié)石患者，如果腹痛時間超過3d，膽囊一般是處于亞急性炎性反應(yīng)狀態(tài)，膽囊將會充血出現(xiàn)明顯的水腫現(xiàn)象，導(dǎo)致膽囊壁的厚度增大，造成腹腔鏡膽囊切除術(shù)中所使用的膽囊抓鉗不能將膽囊進(jìn)行固定；同時由于膽囊及其周圍組織出現(xiàn)明顯的充血水腫，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療很容易對其附近的器官和膽道系統(tǒng)造成損傷。因此，對于急性膽囊炎并且伴有膽囊結(jié)石患者，建議腹痛時間未超過3d可以嘗試進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，如若超過3d應(yīng)盡量不要采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)。在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中假如膽囊發(fā)生了明顯的水腫并且伴有膽囊壁厚度的增大、膽囊和其附近的組織發(fā)生較為嚴(yán)重的粘連，應(yīng)馬上采取中轉(zhuǎn)開腹，不應(yīng)盲目的進(jìn)行分離操作，這樣才能保證患者的安全。

3.4出血 膽囊動脈出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)中比較常見的原因，在術(shù)中出血發(fā)生率約為2%，其次還會出現(xiàn)門靜脈損傷以及膽囊床靜脈出血等。膽囊動脈的解剖結(jié)構(gòu)變異較多，這主要是由于其位置不固定造成的。在本次研究中出現(xiàn)膽囊動脈及肝床出血4例，及時進(jìn)行了中轉(zhuǎn)手術(shù)。造成膽囊動脈出血的主要原因比較多，一般多是因為急性炎癥，導(dǎo)致膽囊三角發(fā)生嚴(yán)重粘連，出現(xiàn)明顯的充血水腫現(xiàn)象，使得膽囊動脈不清晰不易辨別造成損傷。還可能由于急性膽囊炎進(jìn)行膽囊摘除后容易產(chǎn)生膽囊床出血。所以，我們一定要避免術(shù)中或術(shù)后的出血，其中最重要的就是術(shù)者要注意變異的膽管和血管，謹(jǐn)慎操作，時刻牢記膽囊動脈走行方位及分支的多變性。還要警惕膽囊管后方的血管伴行，切忌粗心大意。

3.5中轉(zhuǎn)開腹的意義 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢十分明顯，但腹腔鏡膽囊切除術(shù)自身的局限也十分突出，必要時果斷采取中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡膽囊切除術(shù)防止膽管損傷、血管損傷等病癥的十分有效的措施。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展以及腹腔鏡術(shù)者的經(jīng)驗不斷積累，手術(shù)水平的不斷提升，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率也慢慢降低。為了避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，手術(shù)前一定要對患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度預(yù)測，可明顯避免中轉(zhuǎn)開腹。還可以采用統(tǒng)計學(xué)方法處理得出的腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度預(yù)測定量公式，盡量保證手術(shù)的成功率。此外，作為一名腹腔鏡外科醫(yī)生還要依據(jù)手術(shù)過程中的實際情況以及自身的經(jīng)驗水平，在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前及時決定中轉(zhuǎn)開腹，以獲得最好的治療效果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹可能性的大小，會受到很多因素的影響，主要受兩方面影響：醫(yī)師的技術(shù)因素和病變因素，全面把握手術(shù)的相應(yīng)癥狀，術(shù)前做好診斷治療，掌控膽囊病變的程度大小，可以有效的避免漏診和誤診。同時加強腹腔鏡技術(shù)實踐操作，避免因技術(shù)原因而對患者造成傷害。

總之，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因主要有膽囊局部粘連嚴(yán)重、膽囊壁增厚膽管損傷、膽囊萎縮以及術(shù)中大出血等，手術(shù)前要做好風(fēng)險評估，要嚴(yán)格執(zhí)行腹腔鏡手術(shù)程序有利于嚴(yán)重并發(fā)癥率降低。

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編輯/安樺