兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床分析及處理

摘要：目的 探討兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)病的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)及臨床處理，為改善母兒結(jié)局、預(yù)防產(chǎn)后出血提供依據(jù)。方法 回顧分析天津市寶坻婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科2012年3月～2016年3月収治的12例兇險(xiǎn)型前置胎盤（觀察組）與36例普通型前置胎盤患者（對(duì)照組）臨床資料，并進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組發(fā)生胎盤粘連、胎盤植入、子宮切除、產(chǎn)后出血及輸血的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 兇險(xiǎn)型前置胎盤嚴(yán)重威脅母兒生命安全，高齡、多次流產(chǎn)、多產(chǎn)次及剖宮產(chǎn)史是兇險(xiǎn)型前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，是減少兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：兇險(xiǎn)型前置胎盤；產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)；胎盤植入

前置胎盤是妊娠晚期出血的重要原因，是產(chǎn)科的急癥和重癥；兇險(xiǎn)型前置胎盤又是前置胎盤中最為嚴(yán)重的一種。兇險(xiǎn)型前置胎盤是由Chattopadhyay等[1]首先提出，其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者。發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%。隨著近年來(lái)高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率顯著升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率逐漸增加，常出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)和無(wú)法控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血。增加了產(chǎn)科急癥子宮切除率，甚至威脅產(chǎn)婦生命。因此，對(duì)我院收治的兇險(xiǎn)型前置胎盤病例資料進(jìn)行綜合分析，以提高對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤的認(rèn)識(shí)，為改善母兒結(jié)局，預(yù)防產(chǎn)后出血提高依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年3月～2016年3月収治的的前置胎盤，平均年齡32.5歲（25～40）歲，平均分娩周數(shù)32（24～40）w。其中12例兇險(xiǎn)型前置胎盤，36例普通型前置胎盤作為對(duì)照組，均為單胎妊娠，并進(jìn)行比較。

1.2方法 采用病歷資料查閱及隨訪等收集病歷信息。既往孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)史：孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、胎盤植入、產(chǎn)后出血、輸血及子宮切除情況，見(jiàn)表1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等進(jìn)行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的孕產(chǎn)次、流產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、胎盤植入數(shù)、產(chǎn)后出血數(shù)、輸血及子宮切除均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1隨著剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)病率也逐年增長(zhǎng)，其并發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡等也備受重視。即便是在醫(yī)療條件完善的歐美國(guó)家，其所致的孕產(chǎn)婦死亡率也高達(dá)7%[2]。研究表明多次孕產(chǎn)史、流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史均為前置胎盤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤的重要危險(xiǎn)因素?？梢?jiàn)剖宮產(chǎn)大大增加了前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生率，這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或缺陷，及剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口縫合錯(cuò)位或感染，導(dǎo)致愈合不良、子宮內(nèi)膜炎，再次妊娠時(shí)孕囊通過(guò)瘢痕上的小裂隙進(jìn)入肌層[3]，故其較普通類型前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入。

3.2兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害 兇險(xiǎn)型前置胎盤是引起產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血的主要原因之一，其出血發(fā)生率高，出血兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)期子宮切除率高。據(jù)報(bào)道其剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量高達(dá)3000ml以上，甚至可達(dá)10000ml以上，子宮切除率也高達(dá)30%以上，對(duì)母兒生命造成巨大威脅[4]。早產(chǎn)兒發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡率增高。

兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床處理 在病情允許情況下盡量起到治療延長(zhǎng)孕周至孕36w后，擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。準(zhǔn)備充足的血液制品，建立良好靜脈通道。術(shù)中盡量避開(kāi)胎盤進(jìn)入宮腔，避開(kāi)怒張血管，重視手術(shù)技巧及處理方法，如切口選擇、膀胱粘連的處理、子宮切除及保留子宮的手術(shù)方法。靈活選擇子宮切口，胎兒娩出后立即肌壁注射宮縮劑，子宮手術(shù)后徒手剝離胎盤，如胎盤剝離面有活動(dòng)性出血者，可吸收線\"8\"字縫合創(chuàng)面止血，并結(jié)扎子宮動(dòng)脈上下行支等止血方法。目前還有髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔內(nèi)球囊壓迫、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞或球囊阻斷等。由于止血方法的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)中全子宮切除率已逐漸下降[5]。經(jīng)上述處理仍出血不止或胎盤大面積植入者，應(yīng)果斷性子宮切除術(shù)。但也有兇險(xiǎn)型前置胎盤伴有胎盤完全植入保守治療成功的病歷。Hequet等[6]報(bào)道了4例胎盤原位保留患者在宮腔鏡下切除殘留胎盤后很快恢復(fù)了月經(jīng)周期，并有2例成功再次妊娠。對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤不管采用保守手術(shù)治療或者全子宮切除術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染是關(guān)鍵。

綜上，高齡、多次流產(chǎn)、多產(chǎn)次、多次剖剖宮產(chǎn)史兇險(xiǎn)型前置胎盤的危險(xiǎn)因素，因此，做好計(jì)劃生育服務(wù)，避免多次流產(chǎn)、多產(chǎn)次造成子宮內(nèi)膜損傷的同時(shí)，還應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率。有效避免兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52（3）：151-156.

[2]宋天蓉，陳敦金.兇險(xiǎn)型前置胎盤圍手術(shù)期管理[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2（1）：9-13.

[3]Allahdini S，Voigt S，Htwei TT.Management of placenta previa and accreta [J].J Obstet Gynaecol，2011，31（1）：1-6.

[4]Marshall NE，F(xiàn)u R，Guise JM.Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity：a systematic review[J].Am JObstet Gynecol，2011，205：262..

[5]Shellhaas CS，Gilbert S，Landon MB.The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2009，114（2 Pt I）：224-229.

[6]Hequet D，Morel O，Soyer P，et al.Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after conserwative trertment for placenta accreta[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，2013，53（6）：580-583

編輯/趙恒德