中國(guó)當(dāng)前心臟死亡供體肝移植的研究現(xiàn)狀

摘要：在中國(guó)這樣一個(gè)肝臟疾病高發(fā)國(guó)家，肝移植治療是大量終末期肝病患者的希望。但和發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)比，但隨著肝臟移植等待人數(shù)迅速增加、供體缺口的日漸增大，為了緩解器官短缺，心臟死亡器官捐獻(xiàn)者（donation after cardiac death，DCD）越來(lái)越開始受到重視。

關(guān)鍵詞：心臟死亡；肝臟移植；器官捐獻(xiàn)

1 DCD供者的分類

1995年第一屆國(guó)際無(wú)心跳供者研討會(huì)公布了DCD的Maastricht分類標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將DCD分為4型[1]：I型為入院前死亡者，有明確的死亡時(shí)間，記錄入院前的心肺復(fù)蘇過(guò)程；Ⅱ型為心肺復(fù)蘇失敗的患者，以創(chuàng)傷急診病房患者居多，對(duì)于心肺復(fù)蘇的時(shí)間和有效性均具有詳實(shí)記錄；Ⅲ型大多為等待心臟停跳的瀕死者以及未達(dá)到腦干死亡標(biāo)準(zhǔn)的即將死亡者；Ⅳ型為在腦死亡的同時(shí)發(fā)生了心跳驟停，或在腦干死亡后發(fā)生了意外心臟停跳，其中Ⅲ、Ⅳ型以重癥監(jiān)護(hù)病房患者居多。

在我國(guó)，衛(wèi)生部根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情、參照前期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)并依據(jù)國(guó)際分類，將我國(guó)現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分為三類：中國(guó)一類（C-I）：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化腦死亡器官捐獻(xiàn)（DBD），經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)進(jìn)行檢查后，各項(xiàng)指標(biāo)均符合腦死亡的國(guó)際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)最新的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)由衛(wèi)生部委托機(jī)構(gòu)培訓(xùn)認(rèn)證的腦死亡專家明確判定為腦死亡者；家屬完全接受并選擇按腦死亡標(biāo)準(zhǔn)停止治療、捐獻(xiàn)器官；同時(shí)獲得案例所在醫(yī)院和以及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門的同意與支持。中國(guó)二類（C-Ⅱ）：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心死亡器官捐獻(xiàn)（DCD），包括Maastricht標(biāo)準(zhǔn)分類中的I-Ⅳ型。中國(guó)三類（C-Ⅲ）：中國(guó)過(guò)渡時(shí)期腦-心雙死亡標(biāo)準(zhǔn)器官捐獻(xiàn)（donation after brain death plus cardiac death，DBCD）即已完全符合DBD標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于對(duì)腦死亡的法律支持框架缺位，現(xiàn)依嚴(yán)格程序按DCD實(shí)施?，F(xiàn)階段C-Ⅲ類為我國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)的主要方式。

2 DCD肝移植預(yù)后

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的心臟死亡供者雖然擴(kuò)大了供肝池，使更多終末期肝病患者的生命得以延續(xù)，但是，不同于腦死亡器官捐贈(zèng)供者，DCD供者死亡的標(biāo)準(zhǔn)是心臟停搏，在器官開始冷灌注前，組織經(jīng)歷缺血缺氧的過(guò)程[2]，心臟停搏對(duì)供體器官造成的缺血再灌注損傷，對(duì)于移植物功能恢復(fù)和受者預(yù)后有很大影響，其受者預(yù)后差于標(biāo)準(zhǔn)的DBD供者。美國(guó)肝移植注冊(cè)網(wǎng)對(duì)1996～2007年1113例DCD供體和42254例DBD供體肝移植的生存資料分析結(jié)果提示：DCD供體的肝移植生存效果較DBD供體明顯差。1年和3年生存率在DCD和DBD供體組分別為82%，71%；86%和77%，DCD供體組有更高的再移植率[2]。國(guó)內(nèi)的實(shí)踐也表明，符合中國(guó)二類（C-II）的DCD，器官移植后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，療效并不理想[3]。

3 影響DCD肝移植預(yù)后的因素及改善措施

3.1影響DCD移植預(yù)后的原因可能為：DBD供肝獲取時(shí)，大動(dòng)脈的夾閉和灌注是同時(shí)完成的，不經(jīng)歷中間過(guò)渡時(shí)間，有效地保護(hù)了供者器官細(xì)胞的功能和完整性；而在DCD中，潛在供者在被判定為腦死亡后，機(jī)體即開始出現(xiàn)一系列變化，達(dá)到心臟死亡狀態(tài)前，肝臟經(jīng)歷不同程度的低血壓、缺氧階段，引起氧自由基及乳酸堆積，對(duì)組織器官造成損傷。此時(shí)雖有呼吸機(jī)支持，但由于供者下丘腦與垂體失去功能，極易出現(xiàn)低體溫、低血糖及電解質(zhì)紊亂等情況，而對(duì)供體器官造成損傷，延長(zhǎng)器官功能恢復(fù)時(shí)間[4-5]。

3.2目前改善DCD移植預(yù)后的措施主要為減輕熱缺血和冷保存損傷[6]。減輕熱缺血損傷的措施主要有：①縮短熱缺血時(shí)間，盡可能使用可控制型DCD供肝，在手術(shù)室內(nèi)再撤去DCD供體的支持治療，同時(shí)快速行股動(dòng)脈套管插入和腹部器官原位冷卻，盡可能縮短熱缺血時(shí)間，以期實(shí)現(xiàn)最小的熱缺血損傷，避免供肝發(fā)生不可逆性損傷；②使用體外膜肺氧和（Extracorporeal membrance oxygenation，ECMO）灌注對(duì)DCD供體的器官保護(hù)，其原理在于：在生理溫度為體內(nèi)器官提供充足的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以逆轉(zhuǎn)器官的代謝損失；避免器官在遭受熱缺血后立即進(jìn)入冷缺血狀態(tài)；上調(diào)某些具有細(xì)胞保護(hù)作用的蛋白水平，刺激組織修復(fù)。減輕冷保存損傷主要有選擇合適的器官灌注液、縮短冷保存時(shí)間、體外使用機(jī)器灌注等措施。研究結(jié)果提示冷保存時(shí)間每增加1h，原發(fā)性移植物無(wú)功能及移植物失功的發(fā)生率就增加6%。因此，冷保存時(shí)間應(yīng)盡量控制在4h之內(nèi)[7]。

綜上，DCD是目前解決器官短缺的有效途徑，較高的術(shù)后并發(fā)癥是阻礙其臨床應(yīng)用的重要因素，提高DCD肝移植術(shù)后受體的生存質(zhì)量是推廣DCD應(yīng)用的重要前提。

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[7]Mathur AK，Heimbach J，Steffick DE，et a1.Donation after cardiac-death liver transplantation：predictors of outcome[J].Am J Transplant，2010，l0（11）：2512-2519.編輯/金昊天