單側(cè)多功能外固定架治療脛腓骨多段骨折36例體會

摘要：目的 回顧評價外固定架治療脛腓骨多段粉碎骨折的治療優(yōu)點。方法 脛腓骨多段粉碎骨折36例，對開放骨折先行徹底清創(chuàng)，顯露骨折端，將粉碎劈裂骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內(nèi)固定，選擇合適的位置進(jìn)釘，復(fù)位后外固定架固定，閉合創(chuàng)面。結(jié)果 隨訪8個月～2年，20例達(dá)到解剖復(fù)位，其它均達(dá)到功能復(fù)位。X線片顯示骨性愈合時間為2～12個月，無骨不連發(fā)生。骨釘松動6例7釘；釘?shù)姥仔宰?例8釘；創(chuàng)面感染4例。結(jié)論 外固定架固定符合生物學(xué)固定原則，對骨折處血運破壞小，抗感染能力強，是治療脛腓骨多段粉碎性骨折首選方法之一。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；骨折外固定； 外固定器

脛腓骨骨折是臨床較為常見的一種疾病，多為粉碎性骨折或者伴有骨缺陷，臨床治療方法較多，多采用清創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，由于需要將組織卻開剝離骨塊，會導(dǎo)致組織的損傷嚴(yán)重，傷口愈合慢。我科自1999年12月～2005年3月應(yīng)用單側(cè)多功能外固定架治療脛腓骨骨折186例，其中多段粉碎骨折36例，取得滿意的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組36例，其中男性28例，女性8例，年齡12～70歲，其中19～41歲占90%以上。開放性骨折30例，按Gustilo分度：Ⅰ度8例，Ⅱ10例，Ⅲ12例，合并骨筋膜室高壓3例。

1.2 治療方法 對開放性骨折先行徹底清創(chuàng)，根據(jù)情況延長或另行小切口，顯露骨折端，將粉碎劈裂的骨折用拉力螺釘或鋼絲克氏針行有限內(nèi)固定，使粉碎不穩(wěn)定性骨折變?yōu)橄鄬Ψ€(wěn)定性骨折。這有利于復(fù)位及提高骨折固定的穩(wěn)定性。再選擇合適位置進(jìn)釘，復(fù)位上架固定。創(chuàng)面多能通過皮膚網(wǎng)眼減張。橋形皮瓣、舌形皮瓣、肌蒂瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮等方法一期閉合創(chuàng)面。對難以閉合者，盡量用軟組織覆蓋骨創(chuàng)面，避免骨組織裸露，防止術(shù)后骨壞死，創(chuàng)面二期植皮。根據(jù)污染及創(chuàng)傷程度放置引流。對閉合性骨折采用1處或2處小切口切開直視下復(fù)位，盡量不剝離骨膜，對骨折端血運影響小，復(fù)位確切取得了滿意的效果。對骨筋膜室高壓患者行切開減壓。

2結(jié)果

本組36例，隨訪8個月～2年，平均1.2年。36例中20例達(dá)到了解剖復(fù)位，其它均達(dá)到功能復(fù)位。X線顯示骨性愈合時間為2～12個月，平均5.1個月，無骨不連發(fā)生。骨釘松動6例7釘；釘?shù)姥仔宰?例8釘（22%）創(chuàng)面感染4例。其中合并部分骨壞死骨髓炎1列。本組中36列平均術(shù)后6w恢復(fù)膝、踝關(guān)節(jié)正?；顒佣?，3例因創(chuàng)面感染和瘢痕形成踝關(guān)節(jié)活動部分受限。終末隨訪時下肢功能優(yōu)良率達(dá)92%。

3討論

對長骨多段骨折，既往采用牽引復(fù)位石膏固定，鋼板螺釘固定及鋼絲捆扎內(nèi)固定等。因有多個折端，牽引力量難均勻達(dá)到各個節(jié)段，骨折對位對線難，基本復(fù)位后維持亦難；鋼板螺釘及鋼絲捆扎內(nèi)固定需大范圍剝離骨膜并有異物存留易造成骨不連、感染等并發(fā)癥[1]。

應(yīng)用外固定架可選用4釘、5釘甚或6釘，結(jié)合螺釘和克氏針等有限內(nèi)固定，固定各節(jié)段，復(fù)位好固定牢，可早期功能鍛煉。其主要優(yōu)勢在于：①此方法操作簡單，且能夠在直視下進(jìn)行復(fù)位，臨床應(yīng)用對骨折段的骨膜剝離少，對血液供應(yīng)的破壞小，因此外固定符合生物學(xué)固定原則，有利于骨折愈合。②脛腓骨多段骨折對青少年患者，能夠避免對骨骺產(chǎn)生的損傷。③多功能外固定支架能夠有效地觀察和處理軟組織損傷，對粉碎性骨折患者有利于維持肢體長度，進(jìn)而有利于晚期植骨。④使用單側(cè)多功能外固定架對患者治療，可以讓患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬等情況，在骨折愈合后，將支架取出也較為便利，可以避免二級痛苦的發(fā)生[2]。研究證實外固定對粉碎骨折的治療明顯優(yōu)于鋼板內(nèi)固定。本組病列均為難以愈合的多段骨折或粉碎性骨折，平均5.1個月達(dá)到骨性愈合，表明外固定架有利于多段、粉碎性骨折的愈合。

壓應(yīng)力能刺激骨生長[3]，但加壓到什么程度合適，也就是最適加壓量是多少，很難確定。在手術(shù)過程中根據(jù)不同的個體，不同的骨折類型，給予適當(dāng)加壓。長期堅強固定后產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，不利于骨愈合和骨的重建。何時去除外固定架裝置不能一概而論。由于骨折加壓固定后多為一期愈合，較少有內(nèi)外骨痂形成，因此以骨痂形成的多少來決定是否去除加壓裝置，放松加壓螺帽，往往固定時間過長。我們體會：對于穩(wěn)定性骨折術(shù)后6w左右，不穩(wěn)定粉碎性骨折術(shù)后3個月左右。去除加壓裝置，形成彈性固定，避免骨折處應(yīng)力遮擋，患肢逐漸負(fù)重，增加壓應(yīng)力，加快骨折愈合。

脛腓骨多段粉碎骨折為高能量性創(chuàng)傷，往往同時合并局部軟組織的嚴(yán)重挫傷，肢體腫脹，甚至有骨筋膜室高壓，閉合復(fù)位需反復(fù)多次操作也很難成功，也很難達(dá)到解剖復(fù)位，這樣就加重原創(chuàng)傷。我們主張小切口直視下骨折復(fù)位，因切口小，剝離骨膜少或不剝離，對局部血供影響小，往往一次復(fù)位成功，多能達(dá)到解剖復(fù)位，有利于固定及骨折的愈合。同時切開也能使?jié)B液、滲血排除，使筋膜室壓力下降，避免骨筋膜室高壓的形成，對確診為筋膜室高壓癥患者切開減壓二期縫合。

盡管外固定治療脛腓骨多段骨折有一定的優(yōu)勢，但是其有較為明顯的缺點和并發(fā)癥，如感染、固定松動等。我們經(jīng)過分析認(rèn)為并發(fā)癥防治需要注意：①釘?shù)姥仔宰儯墨I(xiàn)報道4%～40%[4]，本組14%。主要原因除固定時間長，釘?shù)乃蓜踊?，釘對皮膚的壓迫刺激，敷料或衣物反復(fù)刺激，水性物質(zhì)浸泡釘?shù)揽诘纫蛩赝?，另一個重要原因是基層醫(yī)院大部分是農(nóng)村患者，患者自身衛(wèi)生條件和自我護理質(zhì)量差。因此患者自身衛(wèi)生改善，出院時指導(dǎo)患者釘?shù)雷o理常識，對預(yù)防釘?shù)姥仔宰兿喈?dāng)重要。指導(dǎo)患者定期給酒精、洗必泰、碘伏消毒均能取得防止釘?shù)姥仔宰兊陌l(fā)生。②鋼釘松動，發(fā)生部位主要在近關(guān)節(jié)處，特別是松質(zhì)骨內(nèi)的骨釘更易松動，其原因主要有鉆頭直徑偏大，固定釘反復(fù)進(jìn)退操作，松質(zhì)骨用皮質(zhì)骨螺釘，固定架固定不牢固出現(xiàn)異?；顒?，受力主要集中在固定架及釘上[5，6]。③創(chuàng)面感染并骨髓炎，主要原因有清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)傷污染重，骨組織裸露。注意徹底清創(chuàng)，避免骨組織裸露，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素，術(shù)后及時換藥。

綜上所述，外固定架固定符合生物學(xué)固定原則，對骨折處血運破壞小，抗感染能力強，骨折愈合快，傷口處理較為容易，可以使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，是治療脛腓骨多段粉碎性骨折首選方法之一。

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編輯/丁一