瑞替普酶溶栓在動靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用及護(hù)理

摘要：目的 探討動靜脈內(nèi)瘺血栓形成使用瑞替普酶（r-PA）的效果及護(hù)理。方法 選擇2015年1月～2016年1月因動靜脈內(nèi)瘺閉塞入院的44例患者，采用r-PA溶栓治療，輔以溶栓前后護(hù)理。結(jié)果 44例患者溶栓治療，再通41例，溶通率90.9%。彩超顯示血栓消失，血透血流量≥200～250ml/min。結(jié)論 r-PA治療動靜脈內(nèi)瘺栓塞操作簡便，創(chuàng)傷少，溶通率高。

關(guān)鍵詞：r-PA；動靜脈內(nèi)瘺；溶栓

動靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析患者最為常見也最為理想的血管通路，而血栓形成是導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要原因，其發(fā)生率為透析患者的14%～36%[1]。其治療方法主要有經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)，帶氣囊導(dǎo)管取栓術(shù)，支架置入等[2]，雖成功率高，但手術(shù)治療的并發(fā)癥多，操作復(fù)雜，費(fèi)用高，創(chuàng)傷大。一般臨床采用尿激酶溶栓，目前是最國內(nèi)最常用的溶栓藥物之一[3]。r-PA是第三代溶栓劑，采用細(xì)胞重組技術(shù)，不具有抗原性，直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對纖維蛋白比尿激酶具有特異性。本中心采用r-PA溶栓取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年5月～2016年1月我科共收治內(nèi)瘺閉塞的患者44 例，其中男 24 例，女 20 例，年齡21～68歲，平均32.5歲，動靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間在 1月～12年，血栓形成3～36h，血栓長度在2.0～5.8cm，血栓形成原因：透析中低血壓 28例（63.6%），內(nèi)瘺局部壓迫時(shí)間過長5例（11.4%），自身血管狹窄 5例（11.4%），睡眠時(shí)壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體1 例（2.2%），其他原因不明5例（11.4%）。來院就診時(shí)聽診內(nèi)瘺雜音消失，觸診未及震顫，觸摸內(nèi)瘺口有條索狀，部分患者自覺內(nèi)瘺血管脹痛。

1.2方法 溶栓前評估內(nèi)瘺閉塞的時(shí)間，血管彩超有新鮮血栓形成，彩超下定位血栓位置后，明確血栓形成部位、長度。評估患者有無出血部位，急查血常規(guī)，凝血功能，排除血液系統(tǒng)疾病，無明顯嚴(yán)重高血壓和溶栓禁忌癥即可開始溶栓。用7號頭皮針距離血栓上方1.5～2cm處進(jìn)針，針頭指向血栓位置，確認(rèn)穿刺成功后，r-PA18mg溶于18ml生理鹽水中，配置r-PA濃度為1mg/ml，遵醫(yī)囑首次靜推5～10mg，緩慢推注2min以上，注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。余量持續(xù)靜脈泵入，端側(cè)吻合予0.08mg/kg.h，端端吻合予0.06mg/（kg·h），2～4h完成?？膳浜舷帛熗拙植堪茨ΑＶ委熃Y(jié)束后予以皮下注射低分子肝素鈣5000U/12h，3d后改用皮下注射低分子肝素鈣5000U/24h，共用7d。

2 結(jié)果

44例患者40例血管再通，溶通率90.9%、溶通時(shí)間1.0～8.5（3.15±0.95）h，溶栓成功后血管震顫和血管雜音恢復(fù)，行血管彩超多普勒檢查顯示：血管超聲可見內(nèi)瘺有連續(xù)性的血流通過。溶栓完成后可行血液透析，血流量≥200～250ml/min。溶栓過程中5例出現(xiàn)穿刺針局部血腫，予以壓迫止血，出血停止，牙齦出血2例，停藥后出血停止。

3 護(hù)理

3.1溶栓前的護(hù)理 溶栓前做好患者的心理護(hù)理，耐心向患者及家屬講解溶栓過程中的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者了解治療效果和可能發(fā)生的副作用，消除患者的緊張情緒。準(zhǔn)確采集各項(xiàng)血標(biāo)本送檢，包括血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原、出凝血時(shí)間等。建立靜脈通路，因r-PA不與其他藥物配伍，所以一定需要建立單獨(dú)的靜脈通路。

3.2溶栓時(shí)的護(hù)理 溶栓過程中，監(jiān)測患者生命體征及神志情況，使用心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者心電、血壓、血氧飽和度。溶栓時(shí)配合手法按摩，具體操作方法為：雙拇指橫向相對在血栓局部加壓按摩，以患者感覺到中度疼痛為宜，每次按摩持續(xù)10～15s，按摩間歇進(jìn)行6個(gè)循環(huán)，按摩結(jié)束后遠(yuǎn)紅外線照射1h。注意按摩時(shí)不要觸及針頭，以免針頭刺破血管，導(dǎo)致藥液外滲形成血腫。注射藥物過程中每15～30min聽診內(nèi)瘺雜音1次，觸診局部震顫情況，血栓局部軟硬度及腫脹情況。觀察有無穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血、鼻衄等。

3.3溶栓后的護(hù)理 有些內(nèi)瘺再通發(fā)生在溶栓結(jié)束后數(shù)小時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)觀察。溶栓結(jié)束后復(fù)查凝血功能，觀察有無全身出血情況。彩超檢查血流量、有無殘留血栓、血管有無狹窄。內(nèi)瘺再通后可正常透析，常規(guī)使用抗凝劑，注意觀察血流量。透析后拔針手法輕巧敏捷，無菌紗布壓迫止血，大約壓迫15～30min，如高血壓、凝血功能異常，可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。內(nèi)瘺栓塞重在預(yù)防，穿刺時(shí)切忌定點(diǎn)穿刺，避免因穿刺方式不當(dāng)形成假性血管瘤造成血管內(nèi)皮的損傷。透析過程中預(yù)防低血壓的發(fā)生，正確設(shè)置干體重，避免過多過快超濾。做好患者的健康宣教，加強(qiáng)日常內(nèi)瘺自我護(hù)理。指導(dǎo)患者一旦發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，立即就診治療。

4 結(jié)論

血栓為內(nèi)瘺閉塞的主要原因，治療方法有手術(shù)取栓并重新吻合，腔內(nèi)血管成行術(shù)，帶氣囊的導(dǎo)管取栓，其操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用昂貴。r-PA是特異性的第三代溶栓藥物，半衰期延長11～16min，更容易與固定的纖溶蛋白酶原結(jié)合血栓，能使纖維蛋白溶解酶原激活為有活性的纖溶蛋白溶解酶，以降解血栓中的纖維蛋白發(fā)生溶栓作用。r-PA與血栓結(jié)合相對松散，該特點(diǎn)明顯提高了對血凝塊的穿透力，增強(qiáng)了其溶栓能力[4]。溶栓治療中輔以喜療妥軟膏局部按摩，因喜遼妥含有肝素成分，用它在局部按摩時(shí)可以通過組織吸收至局部起作用，加速血栓溶解。r-PA撤離以后使用低分子肝素鈣注射液5000U皮下注射，增加抗凝效果，預(yù)防新的血栓形成，鞏固溶栓效果，溶栓再通后的繼續(xù)抗凝是清除附壁血栓好保持通暢的關(guān)鍵[5]。在臨床實(shí)踐中普遍認(rèn)為溶栓治療越早越好，溶栓治療的效果與患者就診時(shí)間有關(guān)，隨著血栓時(shí)間延長，再通率逐步下降。一般推薦6h[6]溶栓時(shí)間內(nèi)，早期內(nèi)瘺溶栓使用r-PA具有操作簡單，局部作用濃度高，見效快，創(chuàng)傷少，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。

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編輯/趙恒德