妊娠期糖尿病胰島素治療的護(hù)理觀察

摘要：目的 通過對妊娠期糖尿病行胰島素治療的孕婦進(jìn)行孕期護(hù)理，以觀察治療療效。方法 按ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)診斷妊娠期糖尿病患者經(jīng)飲食治療，血糖控制未能達(dá)標(biāo)者給于胰島素治療23例，治療中根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)整胰島素劑量。結(jié)果 妊娠期糖尿病患者胰島素治療前后血糖明顯下降。結(jié)論 妊娠期糖尿病胰島素治療應(yīng)具個(gè)體化，治療中注意血糖監(jiān)測。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；胰島素治療；護(hù)理

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus GDM）指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的80%～90%。1979年WHO將該病列為糖尿病的獨(dú)立類型。GDM是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，隨著生活水平的提高，其發(fā)病率正逐年升高，受到國內(nèi)外產(chǎn)科及內(nèi)分泌科醫(yī)師的關(guān)注。本文對2007年期間我科就診GDM患者應(yīng)用胰島素治療進(jìn)行療效觀察。

1 資料與方法

1.1 GDM的診斷 我院目前GDM篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ADA（美國糖尿病協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)[1]：①有高度糖尿病危險(xiǎn)的妊娠婦女：曾經(jīng)有GDM、肥胖（特別是腹型肥胖）或有糖尿病家族史者應(yīng)盡早監(jiān)測血糖，如果FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）及/或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）應(yīng)在2w內(nèi)重復(fù)測定；②所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28w采取以下兩種方法之一測定血糖：一步法：進(jìn)行75gOGTT檢測；兩步法：先行50gOGTT，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L（130mg/dl）者進(jìn)行75gOGTT：空腹血糖≤5.3mmol/L，1h血糖≤10.0mmol/L，2h血糖≤8.6mmol/L為正常，2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)值高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷GDM。

1.2妊娠期治療 通過血糖自我監(jiān)測抽查空腹、餐前以及餐后2h血糖。有條件者測定空腹和餐后血糖4～6次/d。血糖控制的目標(biāo)是空腹或餐前血糖<5.6mmol/L（100mg/dL），餐后2h血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。經(jīng)過健康教育、心理護(hù)理、飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，經(jīng)2w飲食控制，或嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)酮癥，增加熱量攝入血糖有超標(biāo)者進(jìn)行胰島素治療，共23例。采用諾和靈R或諾和銳三餐前注射，對空腹血糖仍大于8mmol/l者加用睡前諾和靈N注射。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量，每次增加或減少2u，應(yīng)用3d左右再根據(jù)空腹及餐后2h血糖進(jìn)行調(diào)整，至血糖保持理想水平，對于血糖波動(dòng)較大者采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測。用藥期間仍需要加強(qiáng)飲食控制，并向患者及家屬詳細(xì)交待每次胰島素的用量、注射方法、注射部位、注射時(shí)間、血糖檢測方法，并告知低血糖反應(yīng)及應(yīng)對措施。

1.3妊娠期糖尿病胰島素治療期間的護(hù)理

1.3.1心理護(hù)理 初患GDM 的產(chǎn)婦負(fù)性情感較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁，患者多承受著較大的精神、心理壓力，影響著其身心健康和血糖控制水平。對此護(hù)理人員應(yīng)糾正患者對此病的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，向患者細(xì)致的解釋有關(guān)問題。要恰當(dāng)說明病情，介紹糖尿病知識(shí)，增加患者自我調(diào)節(jié)的能力，克服心理失衡狀態(tài)，讓患者了解負(fù)性情緒是影響心理健康的重要因素。既要使患者了解GDM 對孕婦、胎兒和新生兒的影響，又要使其認(rèn)識(shí)到良好的血糖控制可預(yù)防母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，以減輕其心理負(fù)擔(dān)。

1.3.2飲食控制 孕期飲食控制不宜過嚴(yán)，否則易引起低血糖性酮癥。一般約攝入125.6～146.5KJ/（kg·d），其中碳水化合物約250g/d，蛋白質(zhì)1.5～2.0g/（kg·d）。為避免空腹時(shí)加速饑餓的狀態(tài)，應(yīng)盡可能使血糖保持相對穩(wěn)定，宜分4～6 次/d進(jìn)餐，晚上臨睡前必須進(jìn)餐1 次，避免午夜或清晨時(shí)出現(xiàn)低血糖。按孕婦的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算每日所需的總熱量：孕婦為低體重（< 80%標(biāo)準(zhǔn)體重），總熱量為167KJ/（kg·d）；孕婦為正常體重（80%～120%標(biāo)準(zhǔn)體重），總熱量為126KJ/（kg·d）；孕婦為高體重（> 120%標(biāo)準(zhǔn)體重），總熱量為100KJ/（kg·d）。隨訪時(shí)觀察患者血糖變化，并結(jié)合孕婦宮高與胎兒生長情況調(diào)整飲食，囑患者多食含糖量低的高纖維素飲食，適當(dāng)限制鹽量。

1.3.3運(yùn)動(dòng)治療 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有助于GDM 的血糖控制，主要是通過運(yùn)動(dòng)鍛煉改善胰島素的敏感性，提高機(jī)體對葡萄糖的利用率，減少胰島素用量。應(yīng)選擇適合孕婦鍛煉，且又不引起宮縮及胎心變化的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)宜在餐后1h進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以（x±s）標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對治療前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1胰島素應(yīng)用情況：僅用短效或超短效胰島素16例，用短效加中效胰島素者6例。1例采用胰島素泵治療。

2.2胰島素治療前后血糖水平對比可，經(jīng)胰島素治療后，空腹及2h血糖值均明顯下降，其差值有顯著意義（P<0.05，P<0.01）。

3 討論

GDM不僅使母兒圍產(chǎn)期合并癥增加，而且患GDM的孕婦和胎兒將來患糖尿病的危險(xiǎn)性也增加。因此，對GDM的早期診斷、孕期血糖控制非常重要。GDM的發(fā)生主要與妊娠期胎盤分泌具有拮抗胰島素的激素而引起胰島素抵抗有關(guān)[2]。妊娠時(shí)，胎盤可產(chǎn)生胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇等多種對抗胰島素的物質(zhì)，還能分泌胎盤胰島素酶，加速胰島素分解。近年來研究表明，妊娠時(shí)胎盤亦可產(chǎn)生瘦素和抵抗素，與孕婦的胰島素抵抗、胰島素敏感性降低有密切關(guān)系。這些因素均使妊娠具有糖尿病傾向。相當(dāng)一部分孕婦在妊娠期間需胰島素治療。妊娠期胰島素治療有其自身特殊性，本組患者經(jīng)胰島素治療后血糖控制基本達(dá)標(biāo)，治療體會(huì)如下：

3.1胰島素制劑選擇 目前常用重組人胰島素，孕期應(yīng)用不易產(chǎn)生抗體。國外亦有使用超短效胰島素，有研究表明，超短效胰島素較普通胰島素相比，起效、達(dá)峰時(shí)間較快，維持時(shí)間短，餐前即刻給藥，孕婦依從性及治療療效較好。

3.2胰島素治療注意事項(xiàng) 胰島素治療必須在飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，治療期間要穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)量，相對恒定進(jìn)食熱量。胰島素劑量應(yīng)具個(gè)體化，初始劑量應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情、孕周、體型、血糖值及胰島功能等綜合計(jì)算。用量應(yīng)從小劑量開始，初始劑量一般為0.3～0.8u/（kg·d），以總量的1/3作為試探量[3]。監(jiān)測空腹及餐后2h血糖，根據(jù)血糖水平作相應(yīng)調(diào)整，每次胰島素調(diào)節(jié)劑量以增減2～4u為宜，調(diào)整前應(yīng)排除飲食、藥物、情緒及睡眠等其他因素的干擾。隨著妊娠的進(jìn)展，胎盤激素對胰島素的敏感性的影響，胰島素使用劑量需要及時(shí)調(diào)整，妊娠中后期胰島素用量常有不同程度增加，妊娠32～36w胰島素用量達(dá)最高峰[4]。胰島素需在醫(yī)師指導(dǎo)下正確使用，若注射劑量不足或擅自停用胰島素，則不能遏止高血糖甚至可能發(fā)生酮癥酸中毒。掌握正確的注射方法，一般選擇大腿或腹壁，也可取臂部或手臂處，將針頭扎入皮下，針頭在皮下停留10s，以確保全部劑量進(jìn)入皮下。人重組胰島素注射后30min及時(shí)進(jìn)食，人重組胰島素類似物注射后即可進(jìn)食。治療期間出現(xiàn)出冷汗、饑餓感或皮膚發(fā)冷、蒼白、焦慮、嗜睡、頭痛、惡心或心悸時(shí)，可能是低血糖反應(yīng)，有條件情況立即查血糖，并立即進(jìn)食、及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系以采取相應(yīng)措施避免出現(xiàn)低血糖。

3.3胰島素治療控制標(biāo)準(zhǔn) 理想的血糖控制水平：空腹3.3～5.6mmol/L，餐前血糖為3.3～5.8mmol/L，餐后2h血糖為4.4～6.7mmol/L，夜間控制在4.4～6.7mmol/L。凡血糖高于上限時(shí)，增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后，復(fù)查血糖，血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化。血糖異常者，重新調(diào)整胰島素用量。

3.4酮癥的治療 孕期定期查尿常規(guī)，對于尿酮體陽性者時(shí)，需鑒別是否為饑餓性酮癥，若是因血糖高，胰島素不足所并發(fā)的酮癥，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，血糖高于13.9mmol/L時(shí)，將普通胰島素加入生理鹽水，以4～6u/h速度靜滴，每1～2h檢查一次血糖，酮體，血糖低于13.9mmol/L時(shí)，改用葡萄糖加入胰島素（按2～3g葡萄糖加1u胰島素）持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體轉(zhuǎn)陰，然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀。嚴(yán)重的酮癥患者應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無酮癥酸中毒。

3.5胰島素治療中的血糖監(jiān)測 血糖水平的高低與孕婦、胎兒的并發(fā)癥正相關(guān)，及時(shí)做好血糖水平的評(píng)估為更好的控制血糖提供了依據(jù)。目前主要使用簡易血糖監(jiān)測儀監(jiān)測毛細(xì)血管血糖值，其血糖監(jiān)測次數(shù)依病情而定。由于妊娠期胰島素抵抗程度隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，即使血糖控制正常后，仍應(yīng)連續(xù)監(jiān)測血糖。并要求孕婦做好詳細(xì)的記錄，以便復(fù)診時(shí)方便醫(yī)師調(diào)整胰島素劑量。

參考文獻(xiàn)：

[1]Association AD.Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus[J].Diabetes Care，2007，30：41-47.

[2]Buchanan TA，Xiang A，Kjos SL，et al.FGestationgal diabetes：antertum characteristics that predict postpartum glucose intolerance and type 2 diabetes in Lation women[J].Diabetes，1998，47：1302-1310.

[3]徐先明.妊娠糖尿病的規(guī)范化治療[J].中華全科醫(yī)師雜志，2004，8：465.

[4]Galemean F，Inzucchi SE.Diabetes mellitus in pregnancy[J].Obstet Gynecol C Clin N Am，2004，31：907-933.編輯/安樺