23例臍帶脫垂的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的 探討臍帶脫垂的發(fā)生原因、診治、預(yù)防和護(hù)理。方法 回顧分析我院近10年住院分娩發(fā)生的23例臍帶脫垂病例。結(jié)果 顯性臍帶脫垂15例，隱性8例，均行剖宮產(chǎn)，術(shù)后新生兒發(fā)生重度窒息 8例，輕度窒息12例，正常評分3例。結(jié)論 臍帶脫垂與圍產(chǎn)兒的死亡率息息相關(guān)，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教及產(chǎn)程觀察，及早診斷，及時(shí)處理臍帶脫垂，是提高圍生兒存活率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：臍帶脫垂；診治；護(hù)理；圍產(chǎn)兒

臍帶脫垂是指胎膜破裂，臍帶位于先露部以下或經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道，甚至經(jīng)陰道脫出外陰，是較為罕見的產(chǎn)科并發(fā)癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理或處理不當(dāng)，圍生兒病死率可達(dá)20%～30%[1]。現(xiàn)回顧性分析我院 2004年10月～2015年 10月收治的臍帶脫垂 23例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2004年10月～2015年10月共分娩13926例，臍帶脫垂病例23例。發(fā)生率0.165%，產(chǎn)婦年齡18～40歲，平均 26.9歲。孕周37～43w，平均39.5w，定期產(chǎn)前檢查者8例，未定期產(chǎn)前檢查者15例；新生兒體重 2.5～4.2kg，平均3.15kg 。

1.2臨床診斷 有臍帶脫垂危險(xiǎn)因素存在時(shí)應(yīng)警惕臍帶脫垂的發(fā)生。若胎膜未破，于胎動(dòng)、 宮縮后胎心率突然變慢，改變體位，上推胎先露及抬高臀部后迅速恢復(fù)者，應(yīng)考慮有臍帶先露的可能，總之有以下方面[2]：①胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心音減慢，改變體位時(shí)好轉(zhuǎn)；②觀察臍帶脫垂至陰道或陰道口；③已破膜者一旦胎心率出現(xiàn)異常者，即應(yīng)行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂和臍帶血管有無搏動(dòng)，在陰道檢查或肛查時(shí)觸及臍帶；④剖宮產(chǎn)術(shù)中證實(shí)為隱性臍帶脫垂。23例中20例陰道檢查觸及臍帶搏動(dòng)或臍帶脫出于陰道外。3例剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶位于胎先露而確診。

1.3方法 發(fā)現(xiàn)顯性臍帶脫垂者去枕平臥，抬高臀部10～ 15cm，立即進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，予以吸氧，并用手將胎先露部推至骨盆入口以上。檢查陰道，以了解宮口擴(kuò)張程度、 胎方位、先露高低、 骨盆大小及臍帶搏動(dòng)情況，如宮口未開全，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)；如宮口開全，則立即陰道助產(chǎn)。如發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂，宮口未開全，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩，則立即剖宮產(chǎn)，并做好新生兒窒息搶救的準(zhǔn)備。本資料23例均在宮口未開全后出現(xiàn)臍帶脫垂，立即行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

新生兒均存活，顯性臍帶脫垂15例，隱性8例，均行剖宮產(chǎn)，術(shù)后新生兒發(fā)生重度窒息8例，輕度窒息 12例，正常評分3例。

3 體會(huì)

3.1臍帶先露的病因 臍帶脫垂是分娩期發(fā)生的緊急而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可致胎兒猝死，應(yīng)注重預(yù)防。臍帶脫垂發(fā)生率為0.4%～10%[2]，本組病例發(fā)生率為0.165%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與近年來我院加強(qiáng)孕期管理，重視高危妊娠的監(jiān)護(hù)有關(guān)。任何先露部與骨盆不能銜接時(shí)均有發(fā)生臍帶脫垂的危險(xiǎn)，常見的高危因素有：胎位異常、胎頭高浮、頭盆不稱、胎膜早破、早產(chǎn)、多胎妊娠、羊水過多、臍帶過長而不恰當(dāng)行人工破膜等。本組資料中以胎膜早破發(fā)生率最高，其次為羊水過多、胎位異常。所以，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)測，正確處理產(chǎn)程非常重要。

3.2護(hù)理體會(huì)

3.2.1孕期管理及健康指導(dǎo) 加強(qiáng)定期產(chǎn)前檢查，產(chǎn)前宣教，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦自我保健意識，防止早產(chǎn)及胎膜早破，對降低臍帶脫垂發(fā)生率有重要意義。通過臨床病例分析，臍帶脫垂常與胎位不正、多胎、多次妊娠、早產(chǎn)以及骨產(chǎn)道異常、胎膜早破、羊水過多、臍帶過長、胎盤低置等因素有關(guān)。可見，做好孕期檢查和健康教育至關(guān)重要，許多孕婦忽視孕期管理，未能發(fā)現(xiàn)異常胎位而失去糾正的機(jī)會(huì)。因此，要加強(qiáng)孕期宣教，在孕期接受正規(guī)檢查，適時(shí)糾正異常胎位，對低胎齡、臀先露或骨盆異常、羊水過多等存在臍帶脫垂隱患的孕婦，必要時(shí)提前住院。臍帶脫垂的預(yù)防定期產(chǎn)科檢查，篩檢出高危孕婦，有剖宮產(chǎn)指征者于預(yù)產(chǎn)期前收治入院擇期手術(shù)[3]。

3.2.2加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 對有臍帶脫垂高危因素的產(chǎn)婦臨產(chǎn)后囑其臥床休息，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，勤聽胎心，入院后常規(guī)B 超檢查以了解臍帶情況，臍帶先露者可直接剖宮產(chǎn)。胎膜破裂后立即測聽胎心并子連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測羊水性狀和胎心率曲線的變化，對胎膜早破患者應(yīng)避免直立行走，特別是胎頭尚未銜接者，羊水由清變混濁并出現(xiàn)胎心改變或破膜后胎心變慢、胎動(dòng)或?qū)m縮后胎心率突然變慢、胎心監(jiān)護(hù) NST評分低、出現(xiàn)減速尤其變異減速0CT 陽性，要考慮隱性臍帶脫垂：陰道檢查時(shí)胎先露一側(cè)較高處觸及臍帶，超聲檢查于胎先露前方見到聲像也應(yīng)考慮隱性臍帶脫垂。一旦確診臍帶脫垂，不主張行臍帶還納術(shù)，盡量避免不必要的陰道檢查和陰道操作，可直接剖宮產(chǎn)[4]。對非高危孕婦特別是進(jìn)入產(chǎn)程后，不能為加速產(chǎn)程而隨意進(jìn)行毫無醫(yī)學(xué)指征的產(chǎn)科干預(yù)。產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心異常，并作必要的陰道檢查；盡量減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，如人工破膜，尤其是胎先露高浮情況下，盡可能排除隱性臍帶脫垂后再破膜；在宮縮間隙采用高位小孔針刺破膜，使羊水緩慢流出等。

總之，產(chǎn)科實(shí)踐中，臍帶脫垂常發(fā)生在人工破膜時(shí)或破膜后發(fā)生，表明破膜技巧與臍帶脫垂相關(guān)。破膜應(yīng)在宮縮間隙進(jìn)行，胎先露高浮情況下行人工破膜，盡可能排除隱性臍帶脫垂后再破膜，對羊膜囊鼓者采用高位小孔針刺破膜，同時(shí)手指留在陰道內(nèi)使羊水緩慢流出。盡量減少產(chǎn)科不必要的干預(yù)，如人工破膜、手轉(zhuǎn)胎位等，如確實(shí)有需要，要注意操作的規(guī)范性，動(dòng)作輕柔，并密切監(jiān)測胎心音。重視孕期檢查，加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，可望降低臍帶脫垂的發(fā)生率和新生兒死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]錢志大，楊小福.臍帶脫30例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：443-444.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：111.

[3]錢志大，楊小福.臍帶脫30例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：443-444.

[4]曾麗云 臍帶脫垂2例搶救成功的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，11：25.

編輯/倪冰冰