高海拔地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的臨床特征

摘要：目的 了解高海拔地區(qū)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（PDAP）的臨床特征，探討其發(fā)生的原因及對策。方法 回顧性研究在我院行腹膜透析的尿毒癥患者，118例透析月齡為3～41個(gè)月；觀察腹膜透析患者的操作、營養(yǎng)狀況（主要指標(biāo)為血紅蛋白及血清白蛋白）、文化背景及經(jīng)濟(jì)收入等情況。結(jié)果 接觸性感染、操作不規(guī)范及導(dǎo)管出口感染是引起腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的主要原因，而且與是否合并糖尿病、營養(yǎng)不良密切相關(guān)。另外家居環(huán)境較差、文化程度低的腹透患者易發(fā)生感染性腹膜炎。結(jié)論 PDAP受多種因素影響，選擇合適的患者行腹透治療，腹膜透析操作流程的規(guī)范化，可以有效地防治PDAP。

關(guān)鍵詞：高海拔地區(qū)；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；臨床特征

近年來，終末期腎臟疾?。‥SRD）的患者每年以10%以上的速度增加，由于受腎源的限制，透析療法是目前治療ESRD的主要方法[1]。相對于血液透析受專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員、場地及交通等因素的限制，腹透不需要場地、貴重的儀器和設(shè)備，可居家自行操作，對患者的社會(huì)活動(dòng)影響較小，有利于他們自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。PDAP是PD最為主要和嚴(yán)重的并發(fā)癥，將加速腹膜功能丟失、殘腎功能下降，是PD患者技術(shù)失敗、住院最常見的原因[2-4]。約1/3患者因此而退出腹膜透析[5]。

我省地處青藏高原，屬中度高原地區(qū)，其獨(dú)特的干燥、寒冷的氣候，不利于細(xì)菌的生長，具有更適合開展腹膜透析的氣候優(yōu)勢。且牧區(qū)多處于偏遠(yuǎn)的山區(qū)，出入困難，居家腹透解決了這一難題。但青海省偏離經(jīng)濟(jì)中心，經(jīng)濟(jì)文化相對落后，藏、回等少數(shù)民族較多，語言障礙造成醫(yī)患溝通困難，醫(yī)囑難以執(zhí)行；牧區(qū)缺少水源，衛(wèi)生條件差；通訊不便，回訪率較低，出現(xiàn)問題時(shí)就診不夠及時(shí)。故該地區(qū)PDAP發(fā)病率仍較高，影響著患者透析療效和病死率。本研究積極尋找發(fā)生腹膜炎的原因，并提出防治對策，保障高海拔地區(qū)腹透人群的生活質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2015年6月在我科因尿毒癥接受腹膜透析治療的患者共118例，其中男72例，女性48例，年齡12～75歲，平均年齡約45.17歲。透析月齡為3～41個(gè)月；其原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎72例、高血壓腎病18例、糖尿病腎病8例、腎病綜合征6例、腎小管間質(zhì)性疾病6例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例、痛風(fēng)性腎病2例、梗阻性腎病2例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年國際腹膜透析協(xié)會(huì)（ISPD）指南[6]，符合下列3項(xiàng)中2項(xiàng)者診斷PDAP：①有腹膜炎的癥狀和體征，透出液渾濁和（或）腹痛（或）發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)100×106/L，其中多核細(xì)胞50%；③透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性。出現(xiàn)以上3條中的2條者即診斷為PDAP。

1.3 PDAP影響因素分析觀察指標(biāo) ①腹膜炎發(fā)生率；②通過詢問以及觀察患者的操作了解PDAP發(fā)生的原因；③與原發(fā)病的關(guān)系；④觀察CAPD患者的營養(yǎng)狀況（主要指標(biāo)為血紅蛋白及血清白蛋白），詢問患者的文化背景及家境等情況。

1.4腹膜透析液 所有患者都應(yīng)用美國百特公司生產(chǎn)的\"Y\"型管路；含1.5%、2.5%葡萄糖的低鈣腹膜透析液。

2結(jié)果

2.1透析液培養(yǎng) 近3年118例腹膜透析患者共發(fā)生腹膜炎25例，透析液培養(yǎng)陽性14例，占56%，透析液培養(yǎng)陰性11例，占44%。病原菌革蘭氏陽性球菌11例，占培養(yǎng)陽性的78%；革蘭氏陰性桿菌3例，占培養(yǎng)陽性的22%；霉菌0例。

2.2發(fā)生腹膜炎的原因分析 操作不規(guī)范10例，換人操作未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)4例，短管脫落2例次，使用廢棄的碘仿帽2例，環(huán)境未消毒、房間不通風(fēng)3例。與腹瀉有關(guān)3例。與呼吸道感染有關(guān)1例。

2.3 腹膜炎的發(fā)生與患者原發(fā)病的關(guān)系 25例腹膜炎的發(fā)生其原發(fā)病分別為： 慢性腎炎15例，占60%；糖尿病腎病4例，占16%；腎病綜合癥3例，占12%；腎小管間質(zhì)性疾病2例，占8%；高血壓腎病1例，占4%。

2.4與血紅蛋白和白蛋白的關(guān)系 另外，CAPD感染性腹膜炎尚與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關(guān)。

3討論

隨著透析技術(shù)及透析裝置的不斷改進(jìn)，尤其是雙聯(lián)系統(tǒng)裝置的使用，PDAP的發(fā)生率在逐漸下降，但其至今仍是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效能，是患者退出腹膜透析甚至死亡的重要原因[7]。PDAP受多種因素的影響：

本研究病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示PDAP的致病菌仍以革蘭陽性球菌為主，占培養(yǎng)陽性的78%；比例有所上升（2006～2009年為58～62%[8]），最常見的病原菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9，10]。葡萄球菌所致的感染多于換液時(shí)經(jīng)透析管腔進(jìn)入腹腔，其次是經(jīng)透析管出口處和隧道進(jìn)入腹腔，經(jīng)腸壁或腸道感染途徑為主。近來發(fā)現(xiàn)血源性腹膜炎也是病原菌入侵腹膜的途徑之一[11]。如本研究中有呼吸道感染和肺炎克雷伯桿菌血培養(yǎng)陽性的患者發(fā)生與上述菌相關(guān)的腹膜炎需考慮血源性腹膜炎。因此，應(yīng)加強(qiáng)對腹膜透析患者洗手、換液、管路護(hù)理的培訓(xùn)，降低腹膜炎的發(fā)生率。而革蘭陰性菌所致腹膜炎中大部分患者存在不同程度的便秘或腹瀉，考慮腸道感染。所以，及早改善便秘、腹瀉等癥狀對預(yù)防腹膜炎的發(fā)生意義重大。分析我院引起腹膜炎的原因，操作不規(guī)范是引起腹膜透析相關(guān)腹膜炎的主要原因：換液時(shí)的接觸污染，導(dǎo)管相關(guān)性感染（入、出口處及隧道感染），腸源性感染以及其他內(nèi)源性感染，其中接觸污染是最常見的原因。

糖尿病患者更易患腹膜炎，研究表明糖尿病為持續(xù)性不臥床腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-17]，此外與患者將胰島素加入腹透液中，增加了污染機(jī)會(huì)有關(guān)。糖尿病合并尿毒癥的患者應(yīng)綜合多方面因素，決定是否進(jìn)入腹膜透析。

腹透患者每天從腹透液中丟失蛋白質(zhì)5～15g/d，氨基酸1.7～3.4g/d[14]，故蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良在腹膜透析患者中十分常見，且隨透析齡上升。王青通過門診隨訪觀察76例CAPD患者的營養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)[15]，PDAP與血紅蛋白和白蛋白的水平密切相關(guān)，如果患者營養(yǎng)狀態(tài)差（血紅蛋白<80g/L，白蛋白<28g）則較容易導(dǎo)致患者免疫功能下降，使之易并發(fā)各種感染。故對于腹透患者，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，同時(shí)服用多種維生素增加營養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。

綜上所述，PDAP受多種因素影響，建議加強(qiáng)宣傳教育及操作培訓(xùn)，盡量選擇營養(yǎng)狀況好、文化程度高、依從性好、不伴有糖尿病且家居環(huán)境較好的患者進(jìn)行腹膜透析治療。一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)立即行腹膜透析液培養(yǎng)，盡早應(yīng)用抗感染的經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗感染方案，如確診為真菌性腹膜炎，一旦療效欠佳，應(yīng)考慮及時(shí)拔除導(dǎo)管，更換腹透管或者改血透治療。

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編輯/孫杰