超聲對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)病變的診斷價值

摘要：目的 探討高頻超聲在觀察和診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者的膝關(guān)節(jié)軟組織病變的應(yīng)用價值。方法 采用高頻超聲對89 例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者（RA組）和89 例體檢健康者（對照組）的膝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行檢測，觀測兩組人員的膝關(guān)節(jié)的情況，主要包括膝關(guān)節(jié)髕上囊關(guān)節(jié)積液的多少，膝關(guān)節(jié)的滑膜的厚度以及滑膜內(nèi)血流信號的多少進(jìn)行對比觀察、測量，并與炎癥活動指標(biāo)做相關(guān)的分析。結(jié)果 RA組的89例患者，共計檢查178個關(guān)節(jié)，共計有131個膝關(guān)節(jié)的髕上囊積液（Ⅱ～Ⅲ級），共檢出有65個膝關(guān)節(jié)的滑膜增厚（Ⅱ～Ⅳ級），共計77個關(guān)節(jié)的滑膜內(nèi)探及Ⅱ～Ⅲ級的血流信號，其中膝關(guān)節(jié)的髕上囊積液深度平均值約（7.83±2.61）mm，膝關(guān)節(jié)滑膜厚度平均值約（3.9±1.3）mm，膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號的檢出率約75%，其中Ⅱ～Ⅲ級的有77個；RA組中膝關(guān)節(jié)髕上囊積液（Ⅱ～Ⅲ級）的檢出率，膝關(guān)節(jié)的滑膜增厚（Ⅱ～Ⅳ級）的檢出率以及滑膜內(nèi)血流信號增多（Ⅱ～Ⅲ級）的檢出率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。結(jié)論 高頻超聲對RA 患者膝關(guān)節(jié)軟組織病變診斷準(zhǔn)確而敏感，具有無創(chuàng)、直觀及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，為臨床診斷RA提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：超聲檢查；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；髕上囊關(guān)節(jié)積液；滑膜厚度；滑膜內(nèi)血流信號

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種自身免疫疾病，其臨床表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)滑膜組織慢性炎癥，常見于膝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、蹠趾關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)也常見發(fā)病。本病多見于中、青年女性，具有慢性和對稱性特點(diǎn)，若不及時治療，可影響其關(guān)節(jié)功能而致殘影響了患者及家人的正常生活和工作。X 線檢查對RA 早期病變及對軟組織病變的評估亦較局限。而超聲檢查具有較高的軟組織分辨率，更具有操作簡便、科重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，在各級醫(yī)院都可以有廣泛的應(yīng)用。本研究旨在探討超聲對RA 患者膝關(guān)節(jié)軟組織病變的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～12月我院診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者患者89例作為RA組，其中男性29例，女性60例，年齡15～94 歲，平均60歲；病程6月～15年，平均83個月。臨床癥狀、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)，排除因關(guān)節(jié)畸形、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、銀屑病及過敏性紫癜等原因引起的其他類型關(guān)節(jié)炎，排除血液系統(tǒng)疾?。粺o關(guān)節(jié)腔注射治療史。

另在我院內(nèi)選取體檢健康者89例作為對照組，其中男33例，女56例，年齡13～80歲，平均59歲；均無關(guān)節(jié)病變。

2組人員年齡、性別比較無顯著性差異（P均>0.05） ，具有可比性。

1.2儀器與方法 使用百勝M(fèi)ylab90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～13MHz。受檢者取平臥位，于髕骨上、下方選取縱切面，橫切面等多切面進(jìn)行觀察膝關(guān)節(jié)髕上囊關(guān)節(jié)積液的多少，膝關(guān)節(jié)的滑膜的厚度以及滑膜內(nèi)血流信號的多少，并測量髕上囊積液的深度及髕上囊前后兩層滑膜厚度，同時觀察病變滑膜內(nèi)血流信號的情況。

1.3評定標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)髕上囊積液深度按Walther標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅲ級，髕上囊積液深度> 4 mm診斷為積液，0級：無積液；Ⅰ級：積液深度≤5mm；Ⅱ級：積液深度6～10 mm；Ⅲ級：積液深度>10mm。②膝關(guān)節(jié)的滑膜增生可以分I～I(xiàn)V級，Ⅰ級：滑膜為無增生，滑膜的厚度<2 mm；Ⅱ級：滑膜為輕度增生，滑膜的厚度2～5 mm；Ⅲ級：滑膜為中度增生，滑膜的厚度6～9 mm；Ⅳ級：滑膜為高度增生[1]，滑膜的厚度>9 mm。③采用Newman分級方法對膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)的彩色血流信號的多少進(jìn)行分級，可以分0～I(xiàn)II級，0級：滑膜內(nèi)未探及明顯的彩色血流信號；Ⅰ級：滑膜內(nèi)可以探及少許短條狀的彩色血流信號；Ⅱ級：滑膜內(nèi)可以探及較多短條狀或點(diǎn)狀的彩色血流信號；Ⅲ級：滑膜內(nèi)可以探及豐富的彩色血流信號[2]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，計量的資料使用x±s表示，計數(shù)的資料使用百分率表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

RA組共計有178個膝關(guān)節(jié)，其中共計有169個膝關(guān)節(jié)存在病變情況，比例為95% （169/178）：

RA組膝關(guān)節(jié)的髕上囊內(nèi)存在積液的共有164個（ 92%） 膝關(guān)節(jié)，髕上囊內(nèi)可以檢測到不同等級的積液深度，積液深度約1.0～16（7.83±2.61）mm。其中0～Ⅰ級有33個（20%），Ⅱ～Ⅲ級有131個（80%），與對照組相比較，RA組的膝關(guān)節(jié)髕上囊積液在Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)所占的比例更高（P<0.05） ，見表1。

RA 組膝關(guān)節(jié)的滑膜存在增厚情況的共計有155個（87%）膝關(guān)節(jié)，滑膜厚度約1～6（3.9±1.3） mm。其中Ⅰ級有90個（58%），Ⅱ～Ⅳ級有65個（42%），與對照組相比較，RA 組滑膜增厚在Ⅱ～Ⅳ級內(nèi)所占的比例更高（P<0.05），見表2。

RA組膝關(guān)節(jié)的滑膜內(nèi)可以探測到彩色血流信號的共計有134個（75%）膝關(guān)節(jié)，其中0～Ⅰ級有57個（43%），Ⅱ～Ⅲ級有77個（57%）。與對照組相比較，RA組膝關(guān)節(jié)的滑膜內(nèi)彩色血流信號在Ⅱ～Ⅲ級內(nèi)所占的比例更高（P<0.05），見表3。

對照組共計有178個膝關(guān)節(jié)，178個膝關(guān)節(jié)的髕上囊的液性區(qū)的深度為0～1.5（1.02±0.30）mm（0～I(xiàn)級），滑膜的厚度為0～1.3（0.94±0.40）mm（I級），滑膜內(nèi)均未探測到明顯的彩色血流信號（0級）。

3討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性、全身性疾病，RA患者的關(guān)節(jié)組織慢性炎性反應(yīng)性病變是主要表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為滑膜充血及水腫，隨著滑膜增生和血管翳的逐漸形成，對關(guān)節(jié)軟骨侵蝕及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的侵蝕破壞進(jìn)一步加深，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)硬化和畸形[3]，使機(jī)體勞動能力喪失。RA 患者全身大小關(guān)節(jié)均容易發(fā)生病變[4]，其中膝關(guān)節(jié)發(fā)病率較高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在人的任何年齡都有可能發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計，35～50歲年齡段是一個高發(fā)的年齡段，女性患者明顯多于男性。

目前類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床病史、實驗室檢查及影像學(xué)的檢查。常見的膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)檢查診斷的方法有幾種，例如X線檢查和核磁共振檢查[5]等。使用X線檢查可以觀察RA患者病變的膝關(guān)節(jié)中的骨質(zhì)發(fā)生的變化情況，但是不能有效細(xì)致的觀察到膝關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜增厚的程度及膝關(guān)節(jié)髕上囊的積液深度多少等情況，而且具有一定的輻射，不能重復(fù)的多次檢查； 核磁共振雖然能夠觀察到膝關(guān)節(jié)的滑膜增厚的情況、軟骨的侵蝕、骨質(zhì)的破壞以及髕上囊積液的多少情況，但是核磁共振檢查的費(fèi)用高昂，對患者的關(guān)節(jié)制動要求高，不適合普通患病人群[6]。而超聲檢查的費(fèi)用便宜，可以隨時改變患者的體位或者探頭的位置，具有較高的軟組織分辨率，并能夠探及病變滑膜內(nèi)血流特征[7]，還可以在短時間內(nèi)進(jìn)行多次的檢查，不具有輻射性。高頻超聲能很好地分辨關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)，能夠清晰顯示關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)間隙等解剖結(jié)構(gòu)。高頻超聲能較清楚的顯示膝關(guān)節(jié)的滑膜情況，在正常的情況下膝關(guān)節(jié)滑膜的厚度應(yīng)該≤2 mm，而在病變的膝關(guān)節(jié)中，滑膜呈現(xiàn)不同程度的增厚，主要的表現(xiàn)有滑膜呈彌漫性的增厚、滑膜呈結(jié)節(jié)樣改變、可見團(tuán)塊樣物突入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。正常的膝關(guān)節(jié)腔和髕上囊無積液的聲像圖表現(xiàn)為可見一細(xì)長的裂隙樣無回聲區(qū)（大多數(shù)深度均<1mm），有時可見膝關(guān)節(jié)髕上囊內(nèi)存在≤4 mm的細(xì)條狀暗區(qū)，內(nèi)部透聲佳，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜組織菲薄，回聲均勻，此時受檢者無明顯的臨床癥狀，且實驗室檢查亦不提示存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的可能，按Walther標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為是正常，當(dāng)RA 患者的膝關(guān)節(jié)存在積液時，超聲對關(guān)節(jié)積液檢測具有很好的敏感性和特異性，能夠準(zhǔn)確地測量出積液的深度。當(dāng)存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時，患者的膝關(guān)節(jié)就可能出現(xiàn)積液量增多，滑膜增厚等表現(xiàn)，高頻超聲均可清晰顯示，為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷提供有利的價值信息[8]。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的另一個主要的病理特征是滑膜內(nèi)血管增生異常。在本研究中的RA組的檢測結(jié)果中共有75%的膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)可以檢測出低速血流信號。隨著滑膜的炎癥癥狀加重或者減輕時，高頻超聲下表現(xiàn)的滑膜內(nèi)血流信號也會隨之出現(xiàn)增多或者減少的改變。高頻超聲可以通過對滑膜內(nèi)血流信號豐富程度的顯示，可以間接反映出滑膜內(nèi)炎癥反應(yīng)的程度情況。

綜上所述，高頻超聲對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)髕上囊積液量及滑膜厚度的測定，以及對滑膜內(nèi)彩色血流信號的分析，能夠為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷提供臨床依據(jù)，而且具有準(zhǔn)確、敏感、無創(chuàng)、直觀及重復(fù)性好，操作簡便且費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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編輯/申磊