32例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床分析

摘要：目的 分析并探討艾滋病（AIDS）合并馬爾尼菲青霉菌?。≒SM）的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。方法 對(duì)我院從2012年1月～2015年12月收治的32例確診艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染病例近年來(lái)逐年增加，呈多部位播散感染；臨床表現(xiàn)以持續(xù)高熱、咳嗽、咳痰、貧血、消瘦、皮疹、肝脾腫大為主，外周血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)（87.5%）<50個(gè)/μl；皮膚壞死性丘疹的特征型皮疹具有一定診斷意義，血培養(yǎng)陽(yáng)性率高；盡早應(yīng)用兩性霉素B和伊曲康唑治療療效較好，長(zhǎng)時(shí)間二級(jí)預(yù)防聯(lián)合高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可降低復(fù)發(fā)率。結(jié)論 馬爾尼菲青霉菌是艾滋病患者較為常見(jiàn)的嚴(yán)重的致命的機(jī)會(huì)性感染。馬爾尼菲青霉菌已成為廣西地區(qū)艾滋病患者嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染的主要病原之一，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要發(fā)生于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μl的患者，確診需多部位取材培養(yǎng)或活檢，治療推薦使用兩性霉素B針劑、伊曲康唑膠囊。臨床醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)確掌握艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染相關(guān)特征，以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

關(guān)鍵詞：艾滋?。ˋIDS）；馬爾尼菲青霉菌?。≒SM）；臨床治療

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的以T淋巴細(xì)胞功能缺陷為主的一種免疫缺陷病[1]。其病原為人類免疫缺陷病毒（HIV），亦稱艾滋病病毒。馬爾尼菲青霉?。≒SM）是由馬爾尼菲青霉菌（PM）感染所致的一種常見(jiàn)的真菌疾病。臨床表現(xiàn)主要有較長(zhǎng)時(shí)間的高熱、咳嗽、體重減輕、貧血、肝脾腫大及淋巴結(jié)炎等。確診需要經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢測(cè)（真菌形態(tài)學(xué)特征和病理學(xué)鑒別）[2]。當(dāng)前，艾滋病已成為較為突出的公共衛(wèi)生問(wèn)題，政府每年需投入大量的資金進(jìn)行防控與治療，不但嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命健康，還影響到一些地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)和諧穩(wěn)定。我院作為廣西地區(qū)艾滋病臨床治療單位之一，艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者住院診療人數(shù)逐年增加。現(xiàn)對(duì)我院從2012年1月～2015年12月收治的32例確診艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的臨床資料進(jìn)行分析研究，旨在探討艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病臨床特征及診治要點(diǎn)，以提高對(duì)艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者的診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例均為住院患者，男28例，女4例，年齡22～52歲，平均年齡36歲。32例患者均是羈押人員。32例入院前或入院后均進(jìn)行了HIV抗體確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性；32例入院前均未抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療；32例入院時(shí)均有出現(xiàn)持續(xù)高熱，持續(xù)時(shí)間10d～2月，平均為1月；28例有明顯消瘦、納差、咳嗽、咳痰等；12例有典型的皮膚壞死性丘疹，占37.5%；20例有程度不同的貧血；6例伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；32例中CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最高者是162個(gè)/μl，最低者7個(gè)/μl，28例CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/μl，占87.5%。32例入院時(shí)均進(jìn)行了血液真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌的時(shí)間是6～14d，平均為10d。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽(yáng)性（經(jīng)確證試驗(yàn)證實(shí)）[3]。32例均有疾控中心確證試驗(yàn)報(bào)告；32例均經(jīng)血培養(yǎng)馬爾尼菲青霉菌陽(yáng)性；我國(guó)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：成年男性血紅蛋白濃度（Hb）<120g/L， 女性血紅蛋白濃度（Hb）<110g/L，有20例患者符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 本組中白細(xì)胞大于10×109/L有20例，白細(xì)胞小于4×109/L有8例；輕度貧血患者Hb<120～90g/L有5例，中度貧血患者Hb<90～60g/L有12例，重度貧血患者Hb<60～30g/L有2例，極重度貧血患者Hb<30g/L有1例。32例患者大便隱血試驗(yàn)均陰性。肝功能ALT、AST>40u/L有24例，血電解質(zhì)K+<3.5mmol/L有12例。

1.4影像學(xué)心電圖B超檢查 32例患者均攝正、側(cè)位X線胸片，26例顯示肺紋理增強(qiáng)、粗亂模糊；6例顯示點(diǎn)狀、斑片狀陰影，毛玻璃樣變；心電圖檢查表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速者有18例，表現(xiàn)為竇性心律不齊4例，正常范圍心電圖表現(xiàn)10例；肝脾B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大者23例，脾腫大23例。

1.5治療方法

1.5.1基礎(chǔ)性治療 艾滋病患者往往不僅經(jīng)受生理上病痛的折磨，還要遭受社會(huì)的歧視與羞辱[4]。給予心理護(hù)理減輕患者的焦慮感及自卑感，增強(qiáng)治療信心，不斷提高治療依從性[5]。對(duì)貧血患者應(yīng)予足夠重視，可予以重組人促紅素皮下注射，嚴(yán)重者應(yīng)予濃縮紅細(xì)胞輸注，盡快糾正貧血；有肝功能損害的應(yīng)給予護(hù)肝降酶治療，有水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予以糾正，高熱患者予以退熱治療等，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、穩(wěn)定患者情緒。

1.5.2抗真菌治療 在對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果出來(lái)后應(yīng)立即開(kāi)始抗真菌治療，治療采用靜脈滴注兩性霉素B （或兩性霉素B脂質(zhì)體）第一日5mg，用注射用水稀釋溶解并加5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，滴速不得超過(guò)30滴/min，同時(shí)要避光和觀察有無(wú)不適；第2d起每日增加劑量5mg，直到25mg的治療量，連續(xù)使用2w；再口服伊曲康唑（400mg/d）12w；對(duì)于病情較輕的患者，可口服伊曲康唑（400mg/d）8w。兩性霉素B可以引起血壓下降、低鉀血癥、肝毒性等，要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)。對(duì)于艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的患者而言，在抗真菌治療的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療。完成治療后應(yīng)口服伊曲康唑（200mg/d）以預(yù)防復(fù)發(fā)。艾滋病患者經(jīng)過(guò)有效的抗病毒治療，如果其CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100個(gè)/μl且持續(xù)6個(gè)月以上則可中止維持治療。

1.5.3抗病毒治療 目前我們國(guó)家給予艾滋病患者免費(fèi)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的一線藥物為：齊多夫定片（AZT）或替諾福韋片（TDF）+拉米夫定片（3TC）+依菲韋倫片（EFV）或奈韋拉平片（NVF）[6]。在患者知情同意、依從性良好的情況下，應(yīng)在抗真菌治療2w內(nèi)給予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，以提高CD4+ T淋巴細(xì)胞水平，提高患者免疫力，避免馬爾尼菲青霉菌病的復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

2.1臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：馬爾尼菲青霉菌血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；臨床癥狀、體征消失，體溫逐漸下降至正常，皮疹結(jié)痂漸消失，食欲增加，乏力改善等；沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥；服用抗真菌藥物和抗病毒藥物后無(wú)特殊不適。治愈后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間是第1個(gè)月末、第2個(gè)月末、第3個(gè)月末、此后每3個(gè)月隨訪1次。1年內(nèi)再發(fā)者為復(fù)發(fā)。

2.2治療后情況 25例患者經(jīng)治療后達(dá)到痊愈出院，隨訪1年內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)者；死亡6例，占18.75%；自動(dòng)出院1例。

3討論

3.1艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病的病例在臨床實(shí)踐中越來(lái)越多見(jiàn)。本院收治的32例患者大多數(shù)就診比較晚，出現(xiàn)臨床癥狀較嚴(yán)重時(shí)，其中CD4+細(xì)胞<50個(gè)/μl有28例（占87.5%），才到醫(yī)院就診，這可能與該人群比較特殊，不愿意讓別人知道自己罹患艾滋病，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀時(shí)，只在門(mén)診當(dāng)一般的上呼吸道感染處理。就診較晚出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的消瘦、肝功能損害、貧血等，無(wú)法耐受抗真菌藥物治療，是患者死亡的重要原因。艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病患者臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，癥狀和體征多，胸部X線片表現(xiàn)不典型，血培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌需時(shí)間較長(zhǎng)，很多臨床醫(yī)師對(duì)AIDS合并馬爾尼菲青霉菌病的認(rèn)識(shí)不足，亦難以做出正確的診斷。

3.2在接診AIDS/HIV患者時(shí)，遇到全身性感染損害，如有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、貧血、消瘦、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，尤其是發(fā)現(xiàn)皮膚壞死性丘疹，胸部X線片表現(xiàn)不典型，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝脾腫大、腹腔淋巴結(jié)腫大；特別是在一般的抗生素治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮馬爾尼菲青霉菌感染，并進(jìn)行相關(guān)的檢查和診斷性治療；最終的確診仍然依靠血液培養(yǎng)或標(biāo)本培養(yǎng)出馬爾尼菲青霉菌。

3.3艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病是嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，患者大多病情進(jìn)展快，病死率較高。故臨床醫(yī)師應(yīng)盡快、盡早做出判斷，在一般的抗生素治療無(wú)效時(shí)，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷性治療。盡早靜脈滴注兩性霉素B針劑或口服伊曲康唑膠囊。但應(yīng)注意抗真菌藥物的毒副作用，特別是兩性霉素B可以引起血壓下降、低鉀血癥、肝毒性等，要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)。如患者療效較好，臨床癥狀、體征漸消失。在患者知情同意、依從性良好的情況下，應(yīng)在抗真菌治療2w內(nèi)給予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療，提高CD4+ T淋巴細(xì)胞水平，提高患者免疫力，這是避免馬爾尼菲青霉菌病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[6]國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)[M].第3版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：41.

編輯/申磊