孕期體重管理與妊娠結(jié)局相關(guān)性研究

摘要：目的 探討孕婦體重管理與妊娠結(jié)局的關(guān)系，為體重管理在優(yōu)生優(yōu)育中的作用提供依據(jù)。方法 隨機(jī)將2013年1月～2014年6月在我所門(mén)診定期產(chǎn)前檢查的正常單胎妊娠孕婦600例分為觀察組（300例）和對(duì)照組（300例），觀察組嚴(yán)格按照體重管理要求進(jìn)行孕期保健，對(duì)照組只指導(dǎo)常規(guī)產(chǎn)前檢查。結(jié)果 觀察組分娩時(shí)的體重指數(shù)明顯低于對(duì)照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.922，P<0.001）；觀察組的剖宮產(chǎn)率、巨大兒的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（39.00% VS 47.33%，χ2=3.913，P=0.048；5.33% VS 10.33%，χ2=4.525，P=0.033）；觀察組的GDM、PIH的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異（4.33% VS 9.00%，χ2=4.527，P=0.033；0.77% VS 3.67%，χ2=5.032，P=0.025）。結(jié)論 通過(guò)孕期體重管理，大大的降低了孕產(chǎn)婦的妊娠并發(fā)癥，降低剖宮產(chǎn)率，為孕期的體重管理提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：孕期；體重管理；妊娠結(jié)局

孕前肥胖和孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快的現(xiàn)象越來(lái)越普遍，同時(shí)妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血壓疾病（PIH）、巨大兒的發(fā)生率也在上升。如何控制孕期體重及體重增長(zhǎng)過(guò)快及保證良好的妊娠結(jié)局成為產(chǎn)科工作者關(guān)注的問(wèn)題。作者在從事孕產(chǎn)婦的定期檢查過(guò)程中，通過(guò)建議并協(xié)助孕婦開(kāi)展嚴(yán)格的體重管理，從而極大降低因孕期肥胖對(duì)妊娠結(jié)局的不良影響，有效降低母嬰的并發(fā)癥。并以此為基礎(chǔ)，就孕期體重管理對(duì)妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行探討，以期為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)保健提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年6月在我科定期產(chǎn)檢的孕婦，選取正常單胎妊娠的300例孕婦為體重管理組（觀察組），同時(shí)隨機(jī)抽取300例正常單胎妊娠的孕婦作為對(duì)照組，兩組孕婦均沒(méi)有內(nèi)外科合并癥。兩組孕產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、孕周、職業(yè)、文化程度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2方法 兩組孕婦均于妊娠13w前建立圍產(chǎn)保健手冊(cè)，觀察組嚴(yán)格按照體重監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、習(xí)慣調(diào)整等體重管理要求進(jìn)行孕期保健，對(duì)照組只指導(dǎo)常規(guī)產(chǎn)前檢查。

1.2.1體重監(jiān)測(cè) 對(duì)所有首次建卡的孕婦都由專(zhuān)人測(cè)體重、身高，根據(jù)不同的孕前體重指數(shù)（BMI）選擇相應(yīng)的體重監(jiān)測(cè)圖，體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2）。由于孕前13w體重?zé)o明顯變化，孕前體重由孕13w前首次測(cè)量的體重代替。于孕13w前建立孕產(chǎn)婦保健卡的同時(shí)，由專(zhuān)門(mén)的宣教人員發(fā)放給孕婦，并做好說(shuō)明，預(yù)約集中宣教，按時(shí)參加《孕期體重管理主題媽媽班》，教會(huì)如何自我監(jiān)測(cè)孕期體重，定期產(chǎn)前檢查，于下次產(chǎn)前檢查時(shí)，將體重監(jiān)測(cè)圖和近期食譜交給媽媽班宣教人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)監(jiān)測(cè)圖和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。傳統(tǒng)認(rèn)為整個(gè)孕期應(yīng)增長(zhǎng)10～12.5kg，目前認(rèn)為孕中晚期應(yīng)根據(jù)不同的體重指數(shù)而定。依據(jù)不同孕前BMI的體重增長(zhǎng)推薦見(jiàn)表1。所有孕婦在孕13w之前建立保健手冊(cè)，一直隨訪到分娩。

1.2.2營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè) 孕期體重營(yíng)養(yǎng)管理總的要求是營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入全面均衡的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w重增加。基本原則：確定營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入需求量；確定膳食構(gòu)成結(jié)構(gòu)以及推薦量；進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，給出營(yíng)養(yǎng)建議。攝入根據(jù)孕婦BMI 、勞動(dòng)強(qiáng)度、孕期額外所需進(jìn)行計(jì)算孕婦所需能量、三大營(yíng)養(yǎng)素、鈣、鐵、鋅等各種微量元素及維生素進(jìn)行配比分析，膳食多樣化，能量按每日早（含早點(diǎn)）、中（含午點(diǎn)）、晚餐（含晚點(diǎn)）分別為35%、40%及35%比例制定食譜。運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)軟件進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，結(jié)合體重增長(zhǎng)情況，給出營(yíng)養(yǎng)調(diào)整建議。依據(jù)《中國(guó)居民特定人群膳食指南》中孕婦的營(yíng)養(yǎng)素需要量孕婦進(jìn)行科學(xué)、合理、個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)，定期跟進(jìn)孕婦的體重、胎兒的預(yù)測(cè)重量等情況，使孕婦均衡膳食加適當(dāng)運(yùn)動(dòng)在孕期保持合理的體重。

1.2.3運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 在開(kāi)展常規(guī)產(chǎn)前檢查的同時(shí)，注重把孕婦作為一個(gè)主動(dòng)的個(gè)體，充分發(fā)揮孕婦本身的主觀能動(dòng)性，使其主動(dòng)、積極地參與自我保健，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。告知孕婦適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)血液循環(huán)，提高血液中的氧含量，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)可以開(kāi)闊心胸，保持愉快的心情。還能鍛煉肌肉和骨盆關(guān)節(jié)，同時(shí)，還能加強(qiáng)消化和吸收功能，從而給寶寶提供充足的營(yíng)養(yǎng)。適度的運(yùn)動(dòng)有助于孕期體重的控制，還有助于產(chǎn)后迅速恢復(fù)身材。孕期可運(yùn)動(dòng)的方式有：散步、游泳、孕婦瑜伽操等等。孕婦瑜伽訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)便易行的保健方法，是孕期保健的擴(kuò)展和延伸。我科自2006年開(kāi)設(shè)了孕婦瑜伽課堂，排除高危因素的孕婦由專(zhuān)業(yè)瑜伽老師針對(duì)妊娠生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)及教授瑜伽，并根據(jù)妊娠不同時(shí)間為孕婦制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃及強(qiáng)度，還設(shè)立咨詢(xún)電話，隨時(shí)指導(dǎo)孕婦在家中訓(xùn)練。孕期運(yùn)動(dòng)要堅(jiān)持每天做，動(dòng)作要輕柔；每天做操不要太累，不要勉強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)量以不感到疲勞為宜，微微出汗時(shí)就可停止；不要刻意追求\"標(biāo)準(zhǔn)\"，并由專(zhuān)業(yè)人員跟蹤隨訪訓(xùn)練情況。

1.2.4習(xí)慣調(diào)整 生物節(jié)律的紊亂可通過(guò)影響內(nèi)分泌而影響胎兒健康[1]，注意指導(dǎo)孕婦建立的良好的生活方式，定期產(chǎn)前檢查及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科問(wèn)題，包括孕期體重異常，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｌ嵝言袐D作息要規(guī)律，保證充足的睡眠，因此生活要規(guī)律，避免晚睡晚起。保持開(kāi)朗樂(lè)觀，輕松面對(duì)生活，研究證實(shí)，孕期抑郁與孕期體重增長(zhǎng)異常正相關(guān)[2]。保持心境平和，消除緊張情緒，預(yù)防孕期抑郁癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用sigmastat3.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，文中正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（x±s）表示，兩組樣本間正態(tài)分布采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析，率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組孕婦分娩時(shí)體重指數(shù)比較： P<0.01，有差異性。見(jiàn)表2。

2.2兩組孕婦的分娩方式、新生兒體重比較 見(jiàn)表3。觀察組孕婦巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3兩組孕婦的妊娠合并癥發(fā)生率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

結(jié)果顯示：觀察組分娩時(shí)的體重指數(shù)明顯低于對(duì)照組，有差異性；觀察組的剖宮產(chǎn)率為39.00%，對(duì)照組的剖宮產(chǎn)率為47.33%，有差異性；觀察組的巨大兒的發(fā)生率為5.33%，對(duì)照組的巨大兒的發(fā)生率為10.33%，有差異性；觀察組的GDM的發(fā)生率為4.33%，對(duì)照組的GDM的發(fā)生率為9.00%，有差異性；觀察組的PIH的發(fā)生率為0.77%，對(duì)照組的PIH的發(fā)生率為3.67%，有差異性。

3 討論

國(guó)內(nèi)外對(duì)孕期體重管理與妊娠結(jié)局相關(guān)性研究開(kāi)展得較多，主要集中于孕婦體重與GDM、PIH、巨大兒、剖宮產(chǎn)率、分娩并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒結(jié)局等方面。

3.1孕婦體重與GDM 大量流行病學(xué)資料證實(shí)，無(wú)論何種種族，肥胖均是孕婦發(fā)生GDM 的重要危險(xiǎn)因素。另外，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快也證明是GDM 的危險(xiǎn)因素[3]，這是由于肥胖者有較高的胰島素抵抗性及葡萄糖不耐受性，脂肪細(xì)胞肥大，單位面積脂肪細(xì)胞上的胰島素受體相對(duì)減少，對(duì)胰島素不敏感，胰島素分泌過(guò)多，引起胰島素降調(diào)節(jié)，使血糖升高，刺激胰島使胰島β細(xì)胞功能減退發(fā)生GDM[4]。

3.2孕婦體重與PIH 近年研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗，高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，增加外周血管的阻力，升高血壓[5]。同時(shí)，肥胖者血脂增高，前列環(huán)素分泌減少，過(guò)氧化物酶增多，引起血管收縮，血小板聚積，誘發(fā)血壓升高。

3.3孕婦體重與巨大兒 首先，妊娠期肥胖婦女及妊娠期體重增加過(guò)快容易發(fā)生體質(zhì)代謝異常， 如導(dǎo)致糖脂代謝紊亂有關(guān)；其次妊娠期肥胖婦女因自身儲(chǔ)備較多， 母體所需部分增長(zhǎng)應(yīng)較一般孕婦減少[6]， 在孕期增重變化不大的情況下， 新生兒出生體重要相應(yīng)增加，則巨大兒發(fā)生率顯著增加。肥胖婦女妊娠期體重的增加對(duì)巨大兒的出生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[7]。

3.4孕婦體重與剖宮產(chǎn)率 一方面肥胖孕婦盆腔脂肪堆積， 可利用的空間縮小，胎頭入盆晚或發(fā)生頭盆不稱(chēng)，使難產(chǎn)與手術(shù)產(chǎn)率增高；另一方面體重指數(shù)高于標(biāo)準(zhǔn)的孕婦往往內(nèi)分泌代謝紊亂，合并妊高征、糖尿病的機(jī)會(huì)多，體質(zhì)下降，胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率也隨之提高，增加了手術(shù)產(chǎn)率[8]。

3.5孕婦體重和與分娩并發(fā)癥 研究顯示，肥胖患者如經(jīng)陰道分娩，由于其產(chǎn)程普遍較長(zhǎng)，導(dǎo)致能量消耗大，容易疲勞，引起子宮收縮乏力，使產(chǎn)后出血發(fā)生率增高；且不論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，肥胖患者的巨大兒發(fā)生率高，如經(jīng)陰道分娩則增加了軟產(chǎn)道損傷的幾率；肥胖患者真皮層薄，脂肪層厚，切口張力大，皮膚愈合能力差，容易發(fā)生脂肪液化和刀口感染[9]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，患者體重在90 kg以上者，傷口感染率為5.7%，而體重在90kg以下者，傷口感染率僅為0.7%。

3.6孕婦體重與圍生兒結(jié)局 超重和肥胖孕婦圍生兒結(jié)局明顯差于正常BMI者，合并胰島素抵抗的肥胖孕婦，若胎兒也存在胰島素抵抗，則容易發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限而發(fā)生低體重兒。且新生兒成年后容易發(fā)生糖尿病、高血壓和心血管疾病，女性還容易發(fā)生PCOS、不孕、妊娠后并可出現(xiàn)與母親近似的妊娠結(jié)局；若胎兒不存在胰島素抵抗，則巨大兒發(fā)生率增加2～4倍[10]。

通過(guò)研究，我們發(fā)現(xiàn)孕期體重增幅與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。為減少或避免不良結(jié)局發(fā)生，產(chǎn)科工作者應(yīng)做好圍產(chǎn)期保健工作。①宣教科孕期媽媽班開(kāi)設(shè)孕期體重管理課程，通過(guò)健康教育改變?cè)袐D吃得多，動(dòng)得少的舊習(xí)慣，促進(jìn)了孕婦的健康行為，使孕婦順利度過(guò)孕期及分娩期，保證孕婦及胎兒安全；②通過(guò)孕前、孕期和產(chǎn)后的全程干預(yù)，將體重控制在合理區(qū)間內(nèi)，降低孕期和胎兒的臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，使母嬰獲得良好妊娠結(jié)局；③建議婦幼保健部門(mén)開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診，指導(dǎo)孕婦合理飲食，分段做好個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，給予孕婦個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)及增重建議，加強(qiáng)孕期體重增幅監(jiān)護(hù)；④建議指導(dǎo)孕婦適度開(kāi)展體育鍛煉，通過(guò)瑜伽訓(xùn)練等手段，控制體重的過(guò)度增長(zhǎng)，增加腹肌、腰背肌和盆底肌的張力和彈性，并使關(guān)節(jié)韌帶柔軟，有利于胎兒通過(guò)產(chǎn)道，有助于自然分娩。

參考文獻(xiàn)：

[1]張玉梅，等.孕婦營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)與生活方式管理[J].中華健康管理學(xué)雜志，2008：2（3）：172-175.

[2]Weight Gain During Pregnancy：Reexamining the Guidelines.IOM 2009：1.

[3]揚(yáng)慧霞，主編.徐先明妊娠合并糖尿病- 臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：39-40.

[4]宜小如，毛學(xué)群.孕前體重指數(shù)及孕期體重增長(zhǎng)對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23 （ 11） ：1496.

[5]樂(lè)杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：123.

[6]陳炳卿，主編.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：386-388.

[7]Leper J， Hanguel DM， Timsit J，et al.Fetal macrosomia and maternal weight gain during pregnancy[J].Diabetes Metabolism， 2002， 28 （4） ：323.

[8]Abrams B， Selvin S1Maternal weight gain pattern and birth weight1 [J].Obstet Gynecol， 1995， 86：166.

[9]蘇應(yīng)寬，主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：47.

[10]楊亞洲，陳廉.孕婦體重及其臨床意義[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22 （5）：268.編輯/蔡睿琳