電視胸腔鏡治療青少年自發(fā)性氣胸分析

摘要：目的 探討電視胸腔鏡輔助手術（VATS）治療青少年自發(fā)性氣胸的優(yōu)勢。方法 對采用VATS治療青少年自發(fā)性氣胸47例進行回顧分析。結果 47例患者均順利完成手術，手術時間平均53min，術中出血平均45ml，術后引流時間平均3.9d，平均住院時間6.9d，1年內隨訪復發(fā)率4.3%。結論 對青少年自發(fā)性氣胸適當放寬手術指征，采用VATS治療可降低復發(fā)率、縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。

關鍵詞：自發(fā)性氣胸；電視輔助胸腔鏡手術（VATS）；保守治療

現(xiàn)代社會較好的營養(yǎng)支持導致青少年發(fā)育成長過快，自發(fā)性氣胸的發(fā)病率有所增高，針對青少年自發(fā)性氣胸的治療目前還存在較大爭議，手術治療可降低氣胸復發(fā)的風險，電視輔助胸腔鏡手術（VATA）具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，安全性高等諸多優(yōu)勢，一些專家提出， VATS可作為氣胸復發(fā)的標準治療方式，也推薦用于初次發(fā)作的自發(fā)性氣胸患者[1]。我院自2008年～2014年采用VATS治療自發(fā)性氣胸47例，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 47例患者中男性33例，女性14例，年齡14～25歲，平均年齡19歲。其中左側自發(fā)性氣胸29例，右側自發(fā)性氣胸17例，雙側自發(fā)性氣胸1例。行單側VATS治療者44例，行雙側VATS治療者3例。初次發(fā)作行手術治療者20例，氣胸復發(fā)行手術治療者27例。合并胸腔積液者8例，其中血胸2例。術前行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)明顯肺大泡者35例，無明顯肺大泡者16例。

1.2手術治療 術中患者均采用雙腔氣管插管全身靜脈復合麻醉下進行VATS。患者取健側臥位，使患側肺萎陷。先取腋中線第7肋間作一約1.0cm皮膚切口，鈍性分離肋間肌，置入胸腔鏡套管，然后插入胸腔鏡光源，觀察胸腔內情況及肺大皰分布情況。分別于腋前線第3或第4肋間及腋后線第7肋間作一長約1.0cm皮膚切口作為胸腔鏡操作孔。胸腔內有粘連者，予胸腔鏡電凝鉤電凝分離粘連；對于肺尖部位粘連，予鈦夾夾閉近、遠端，再予電凝分離或切斷，防止粘連內滋養(yǎng)血管破裂出血。應用胸腔鏡切割縫合器切除明顯肺大皰。后胸腔內注入溫生理鹽水，行膨肺試驗，觀察肺表面有無漏氣點，如有漏氣點，可采用7號絲線結扎或4號絲線縫扎。術畢肺表面切口部位覆蓋奈維并噴灑50%葡萄糖溶液。于腋中線第7肋間胸腔鏡套管處留置胸腔引流管一根，胸引管放至胸膜頂，近胸壁引流口處開1～2個側孔。胸引管接胸腔閉式引流瓶；1例雙側自發(fā)性氣胸患者，采用同期雙側手術治療。術后次晨鼓勵患者下地活動，予以止痛藥物對癥治療后囑患者加強咳嗽、吹氣球等促進患肺早日復張。胸引瓶內無氣體溢出后夾閉胸引管24h后行胸部X線檢查，若肺復張良好予以拔除胸引管。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術中探查發(fā)現(xiàn)47例患者中45例（96%）可見明顯肺大泡均位于上葉尖后段，大皰直徑0.5～2cm，多呈簇狀分布。5例（11%）患者肺尖部可見纖維索條與胸膜頂粘連，3例（6%）患者內纖維索條內見滋養(yǎng)血管，1例發(fā)生滋養(yǎng)血管破裂出血，及時予以鈦夾夾閉止血。手術時間35～92min，平均53min，術中出血量20～200ml，平均45ml。術后持續(xù)胸腔閉式引流時間2～7d，平均3.9d。住院時間4～10d，平均6.7d。所有患者1年內隨訪僅2例（4.3%）出現(xiàn)氣胸復發(fā)，予以保守治療后未再次復發(fā)。

3 討論

青少年自發(fā)性氣胸發(fā)生的病理生理機制并不是很清楚，肺大泡破裂導致了大部分自發(fā)性氣胸的發(fā)生。肺大泡形成受多因素影響，包括身體特征、吸煙習慣、解剖異常的支氣管樹、性別差異、遺傳因素等[2]。先前的研究表明，青春期的發(fā)育導致胸廓的垂直徑較橫徑快速增加，由此導致肺尖部負壓快速增加，從而引起肺大泡形成及破裂[3]。目前的指南并未對青少年自發(fā)性氣胸的治療方式做出明確規(guī)定。根據(jù)肺受壓百分比，自發(fā)性氣胸可采取吸氧觀察、胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術以及手術等治療方式。吸氧觀察、胸腔穿刺術及胸腔閉式引流術均屬保守治療措施，文獻報道，青少年自發(fā)性氣胸經(jīng)保守治療復發(fā)幾率約30%[4]，也有文獻報道氣胸保守治療復發(fā)幾率可達50%～60%[5]。

青少年或處于緊張學習階段，或初入職場，因此如何降低氣胸復發(fā)率以減少其對青少年學習工作的影響是大家所關注的問題。手術是防止氣胸復發(fā)的有效方式，在眾多手術方式中， VATS可作為治療氣胸的金標準手術方式。VATS具有降低復發(fā)率，減輕術后疼痛，減少術后肺功能不全及縮短住院時間等諸多優(yōu)勢。Choi SY等人[6]的研究中發(fā)現(xiàn)青少年自發(fā)性氣胸行VATS治療后復發(fā)率為6.8%。在我科資料中，氣胸復發(fā)幾率為4.3%。我科患者術后持續(xù)胸腔閉式引流時間3.9d，與Choi SY等人研究結果（3.6d）相似。我們認為，術后拔管時間與術中處理及胸引管放置直接相關。術中徹底處理可見肺大泡，胸引管管口放至胸膜頂充分引流能有效縮短術后閉式引流時間，減輕患者痛苦。因此，對于青少年自發(fā)性氣胸的VATS指征我們認為應放寬。既往研究認為，對于初次發(fā)作的自發(fā)性氣胸，胸部CT掃描中發(fā)現(xiàn)明顯肺大泡提示氣胸復發(fā)的風險將增加[7-8]。

我科資料中，青少年自發(fā)性氣胸患者行CT掃描肺大泡發(fā)現(xiàn)率為74%（35/47）。既往文獻報道CT掃描肺大泡發(fā)現(xiàn)率30.8%-100%。因此對于青少年自發(fā)性氣胸患者常規(guī)性薄層CT掃描顯得十分必要，另一方面，CT掃描可明確肺大泡的位置、數(shù)量已經(jīng)胸腔有無粘連，為手術策略提供依據(jù)。研究認為初發(fā)自發(fā)性氣胸CT掃描發(fā)現(xiàn)明顯肺大泡可作為VATS指征[9]。因此，對青少年自發(fā)性氣胸適當放寬手術指征，采用VATS治療可降低復發(fā)率、縮短胸腔閉式引流時間及住院時間。

參考文獻：

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編輯/蔡睿琳