急性心肌梗死的診斷變遷

摘要：隨著我國人民生活水平提高和生活方式改變，疾病譜隨之發(fā)生改變，冠心?。–HD）尤其是急性心肌梗死（AMI）已經(jīng)成為死亡的首要原因，因AMI具有死亡率高、致殘率高、發(fā)病兇險等特點，日益受到人們重視。為了更快更加準(zhǔn)確地診斷及有效地治療AMI患者，本綜述結(jié)合文獻(xiàn)將AMI診斷進(jìn)展做以如下總結(jié)。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；診斷；變遷

1 AMI的診斷的歷史背景

早在18世紀(jì)，英國的內(nèi)科醫(yī)師William Heberden經(jīng)對\"心絞痛\"的臨床癥狀進(jìn)行了詳實地描述；隨后發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀與冠狀動脈的解剖狹窄部位相關(guān)。但當(dāng)時的醫(yī)生普遍認(rèn)為冠狀動脈閉塞后患者將無法生存，當(dāng)時尚無心肌梗死統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。直至19世紀(jì)下半葉，歐洲醫(yī)師和病理學(xué)家Quain Richard，Malmsten J.P和Duben G.W發(fā)現(xiàn)冠狀動脈栓塞和心肌脂肪浸潤、心肌疤痕、心臟破裂、心肌纖維化之間存在必然聯(lián)系。1901年，德國Ludolf Krehl醫(yī)師報道了急性冠狀動脈阻塞所導(dǎo)致臨床特點，指出急性冠狀動脈閉塞不一定致命。1912年，醫(yī)師James Herrick首次報道了急性心肌梗死的臨床特點即持續(xù)性胸痛、呼吸困難。當(dāng)時的診斷手段僅能依靠詢問患者病史使用聽診器聽診，故許多心肌梗死的診斷是根據(jù)開始患者死后尸檢得出的。由此，人類開始認(rèn)識了心肌梗死這種危險人類健康的疾病。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)AMI診斷變遷

2.1首個AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 伴隨著20世紀(jì)30年代心電圖的發(fā)展，以及20世紀(jì)50年代心肌酶譜的發(fā)展，1970s，世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了首個AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足下列4項條件之一，便可診斷AMI：①心電圖相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波和/或ST段抬高或者壓低；②缺血性胸痛癥狀，伴有心電圖動態(tài)演變及心肌酶譜的升高；③胸痛病史，伴有心肌酶譜的升高，不伴有心電圖的變化；④死亡病例（包括心源性猝死），尸檢中發(fā)現(xiàn)心肌梗死病灶和/或梗死區(qū)冠狀動脈的閉塞。首個AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)逐漸經(jīng)過演變形成了經(jīng)典的3：2模式，即下列三項中滿足其中兩項則臨床考慮AMI[1]：①缺血性胸痛病史；②心電圖動態(tài)演變；③心肌酶學(xué)的動態(tài)演變。根據(jù)心電圖有無ST段抬高和異常Q波分為透壁性心梗和非透壁心?；蛐膬?nèi)膜下心梗。因心導(dǎo)管技術(shù)可對梗死罪犯血管直接顯影進(jìn)而進(jìn)行冠脈病變部位及狹窄程度診斷，同時可進(jìn)行干預(yù)治療，因此心導(dǎo)管技術(shù)開創(chuàng)了AMI的診療的里程碑。20世紀(jì)90年代，在血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶、α-羥丁氨酸脫氫酶（HBDH）和肌酸激酶（CK）的基礎(chǔ)上，又發(fā)現(xiàn)了高特異性的血清心肌壞死標(biāo)記物，例如肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌紅蛋白（MYO）、肌鈣蛋白（cTn）。由于AMI的癥狀復(fù)雜，根據(jù)伏蕊等對31個省、直轄市及自治區(qū)的108家醫(yī)院登記研究，顯示持續(xù)性胸痛伴大汗仍是我國AMI最常見的臨床表現(xiàn)[2]。仍有1/3AMI癥狀不典型可變化多樣，危及生命的AMI極易被漏診，伴隨著心電圖學(xué)的進(jìn)展、心導(dǎo)管的發(fā)展、新型超敏心肌壞死標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)，迫切要求制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2第一版《心肌梗死通用定義》 本指南中根據(jù)臨床實用原則，首次根據(jù)心電圖ST段有無抬高，將AMI分為ST段抬高型（STEMI）和非ST段抬高型（NSTEMI）兩類?，F(xiàn)有資料表明，這兩類AMI之間在病理上、治療方法、預(yù)后不同[3]。STEMI主要是冠脈完全閉塞[4]其堵塞的血栓為紅血栓，而NSTEMI則主要是冠脈非完全閉塞，或雖是完全閉塞卻有側(cè)支循環(huán)保護(hù)，其堵塞的血栓為白血栓，主要成分是聚集的血小板[5]。故在治療方面，STEMI必須溶栓，而對于NSTEMI，因溶栓藥物只溶解纖維蛋白，對白血栓無作用，并且血管原來的基礎(chǔ)狹窄較為嚴(yán)重，即便把血栓溶掉、血管開通，所獲血流也不多，獲益甚小，相對于溶栓藥物帶來的毒副作用弊大于利，故只給予抗血小板聚集抗凝等抗栓治療但不溶栓；在轉(zhuǎn)歸上，STEMI死容易發(fā)生室顫，NSTEMI多容易發(fā)生心功能衰竭[6]。因此第一版《心肌梗死通用定義》中對AMI類型分為STEMI和NSTEMI，目前在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。

2.3第二版《心肌梗死通用定義》 2007年10月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）美國心臟病學(xué)會（ACCF）美國心臟病協(xié)會（AHA）世界心臟聯(lián)盟（WHF）四個心臟病學(xué)團(tuán)體對心肌梗死進(jìn)行重新定義并達(dá)成共識[7]。

第二版《心肌梗死通用定義》中新增了AMI的臨床分型即：1型：由冠狀動脈粥樣斑塊破裂、引起冠脈內(nèi)血栓形成，因此導(dǎo)致自發(fā)性AMI；2型：繼發(fā)于心肌細(xì)胞氧供需失衡（如冠狀動脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導(dǎo)致急性心肌缺血的AMI；3型：疑似為心肌缺血引發(fā)的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生心電圖缺血變化或新發(fā)LBBB的心源性死亡，因為死亡已發(fā)生，患者來不及采集血樣而不能進(jìn)行心臟標(biāo)志物的測定；4型（4a和4b）：與PCI相關(guān)的AMI，其中將4型AMI分為4a型和4b型；5型：與CABG相關(guān)的AMI[8]。

在新定義中特別強(qiáng)調(diào)肌鈣蛋白是\"優(yōu)先\"選用的生物標(biāo)記物，肌鈣蛋白是一種調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞收縮的蛋白質(zhì)分子，由三個亞基組成，分別為肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白T（TnT）和肌鈣蛋白I（TnI）[9]。心肌細(xì)胞損傷時，肌鈣蛋白（cTn）就很快被釋放入血液，血液中的濃度會持續(xù)升高，一段較長的時間內(nèi)，有非常好的心臟損傷特異性。由此，cTn作為生物標(biāo)志物，就靈敏性和特異性而言，明顯優(yōu)于早期標(biāo)心肌標(biāo)志物如肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），已經(jīng)成為目前診斷AMI和對急性冠脈綜合征（ACS）危險分層的主要依據(jù)之一[10]。cTn在心肌損傷時通過破損的心肌細(xì)胞膜釋放到外周血中，在心肌損傷4～6h后便會升高，可持續(xù)10余天，并且能夠反映心肌損傷程度，因持續(xù)時間長，可診斷延遲的AMI[11]。隨著心臟生物標(biāo)志物應(yīng)用的不斷完善發(fā)展，cTn已成為診斷AMI的首選心臟標(biāo)志物。cTn的變化、患者的臨床癥狀、心電圖動態(tài)演變共同構(gòu)成了AMI診斷的三大基石。

2.4第三版《心肌梗死通用定義》 因傳統(tǒng)的肌鈣蛋白檢測方法靈敏度、精密度不高，血循環(huán)中的cTn濃度較低時，增加了在表面健康人群中的假陽性率，可能導(dǎo)致延遲診斷、漏診，甚至誤診，不利于AMI的早期診斷、風(fēng)險評估以及預(yù)后判斷。伴隨著心臟生物標(biāo)志物技術(shù)的不斷發(fā)展，具有高靈敏度、高精密度的高敏肌鈣蛋白T（hs-cTn T）檢測的問世，使得檢測到更小的心肌梗死病灶成為可能。因此從流行病學(xué)、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定以及臨床實踐，都需要一個更為精確的心肌梗死定義[12]。2012年，ESC/ACCF/AHA/WHF在2012年ESCN年會期間，公布了第三版《心肌梗死通用定義》[13]。第三版定義中依然采用血清心臟標(biāo)志物升高（超過99%參考值上限）[14]。

新版定義特點：①是2007年第二版的修訂版；②強(qiáng)調(diào)了超敏肌鈣蛋白cTn的臨床應(yīng)用價值；③將\"造影或尸檢證實冠脈內(nèi)血栓形成\"納入診斷標(biāo)準(zhǔn)；④將PCI相關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)將cTn的閾值由第二版的超過URL第99百分位3倍提高至5倍；⑤CABG相關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)將cTn的閾值由第二版超過正常值上限的99百分位的5倍提高至10倍。

第三版《心肌梗死通用定義》中列舉并分析了重癥患者和心力衰竭患者等不同臨床情況下的AMI，并且首次提出了其他心臟手術(shù)操作和非心臟手術(shù)并發(fā)的AMI。應(yīng)用高敏感cTn的檢測方法，在臨床中幾乎所有心力衰竭患者中均能檢測到cTn不同水平地升高，在心力衰竭患者的急性失代償期cTn升高更為普遍[15]。盡管在急性失代償期心力衰竭患者可以發(fā)生1型AMI，但不能單純以cTn水平升高做出1型AMI的診斷。由于跨室壁壓力地增加、微小冠脈閉塞、血管內(nèi)皮功能障礙、貧血和低血壓等情況，可能發(fā)生2型AMI。當(dāng)存在炎癥、神經(jīng)激素等直接對心肌細(xì)胞毒性作用以及心肌急性炎癥和應(yīng)激性心肌病等情況亦可能表現(xiàn)為心力衰竭并出現(xiàn)cTn水平升高。對處于失代償期的心力衰竭患者，應(yīng)常規(guī)迅速檢測cTn水平同時記錄心電圖變化，以便有助于識別或排除1型AMI作為心力衰竭誘因的可能。當(dāng)cTn顯著升高和/或下降，或伴有典型缺血性癥狀、心電圖新近出現(xiàn)缺血性改變?nèi)鏢T-T改變或無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)檢查提示室壁局部運動異常，均高度懷疑為1型AMI。當(dāng)冠狀動脈造影證實冠脈正常，考慮為2型AMI或其他非冠脈病變機(jī)制來解釋。最新指南重視強(qiáng)調(diào)心臟生化標(biāo)志物增高在診斷AMI的地位，然而在未能明確冠脈解剖的情況下，單純以cTn水平超過正常上限第99百分位值不足以診斷急性心肌梗死，通常需要綜合結(jié)合患者病史、心電圖表現(xiàn)、冠脈造影、心臟彩超等影像學(xué)檢查獲取信息以便更好的了解cTn升高的原因。

3 結(jié)語

最新指南重視強(qiáng)調(diào)心臟生化標(biāo)志物增高在診斷AMI的地位，然而在未能明確冠脈解剖的情況下，單純以cTn水平超過正常上限第99百分位值不足以診斷急性心肌梗死，通常需要綜合結(jié)合患者病史、心電圖表現(xiàn)、冠脈造影、心臟彩超等影像學(xué)檢查獲取信息以便更好的了解cTn升高的原因。

總之，心肌梗死是全球范圍內(nèi)致殘率高、致死率高的主要疾病之一。臨床工作中，廣大臨床工作人員準(zhǔn)確應(yīng)用《心肌梗死通用定義》對患者及時而有效的救治，以及對相關(guān)臨床研究的設(shè)計、評估和研究，甚至對健康管理政策制度的制定和醫(yī)療有限資源的合理分配使用均具有重要的意義和深遠(yuǎn)的影響。

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編輯/周蕓霏