術中異常勃起的發(fā)生機制和處理方法

摘要：術中陰莖的異常勃起發(fā)生率較低（1%～2.5%），主要見于泌尿科的內窺鏡手術。一旦發(fā)生就會引起陰莖腫脹、膀胱頸痙攣，使手術操作困難；可能導致尿道括約肌損傷、出血增多等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至使手術無法繼續(xù)進行。國內外的麻醉醫(yī)師對術中異常勃起都很重視，進行了多方面的研究，取得了很多成果。

關鍵詞：術中異常勃起；麻醉；發(fā)生機制；處理方法

1術中陰莖異常勃起的機制

陰莖勃起可分為心理性和反射性。術中陰莖勃起的機制尚不清楚，多數(shù)學者認為主要包括兩種機制學說：神經(jīng)機制和血管機制[1]。陰莖勃起的神經(jīng)機制：陰莖感覺器，接受刺激后產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，上傳到神經(jīng)中樞。神經(jīng)中樞通過骶神經(jīng)、陰部神經(jīng)和陰莖背神經(jīng)等作用在效應器上，使陰莖勃起。陰莖勃起的血管機制：其本質是血管充血反應。神經(jīng)興奮時，平滑肌松弛，海綿竇血管平滑肌松弛使竇內的血流量增加，使陰莖勃起。

在全麻狀態(tài)的第二階段，患者聽力敏感度大大增加，嗅到麻醉藥品的氣味或做夢、幻覺等心理性刺激；以及術中在陰部神經(jīng)支配的范圍內，對外陰部進行清洗、消毒、鋪巾及放置有關的器械等反射性刺激[2]，都會引發(fā)心理性或反射性陰莖勃起。

由陰莖勃起機制可以看到，只要能夠阻斷維持陰莖勃起持續(xù)存在的某一環(huán)節(jié)，就可有效的消除術中出現(xiàn)陰莖勃起。目前常用的方法有：阻斷導致勃起的神經(jīng)傳導通路、α-腎上腺素能受體激動劑、抗膽堿能的藥物或直接收縮血管的藥物等，均可能有效控制術中發(fā)生的陰莖異常勃起[3]。

2術中控制陰莖勃起的藥物

2.1麻醉用物

2.1.1氯胺酮 非巴比妥類靜脈麻醉藥，其麻醉機制是抑制丘腦向大腦皮層間的投射系統(tǒng)，在麻醉過程中，患者意識并未完全消失，但對環(huán)境刺激無反應即分離麻醉。

Gale等首次在包皮環(huán)切手術中，靜脈加用氯胺酮（1mg/kg體重），從而成功的消除了2例患者術中出現(xiàn)的陰莖勃起。但更多的報道是對該藥的實際效果持否定看法。Benzon等報道，2例在腰麻下行經(jīng)尿道前列腺切除術的患者，出現(xiàn)了陰莖勃起，隨即靜脈推注氯胺酮50～150mg，陰莖勃起仍無法消除。 最近，湯定榮等[4]采用閾下劑量氯胺酮（≤1mg/kg）復合羅哌卡因陰莖背神經(jīng)阻滯，用于小兒包皮環(huán)切術取得了良好的結果。氯胺酮用量更小，蘇醒時間更短，且蘇醒后疼痛和躁動的發(fā)生率更低。

2.1.2氯乙烷 揮發(fā)性麻醉用藥，它能使被噴射的部位溫度迅速下降，達到一定的鎮(zhèn)痛目的。

Miller等[5]對10例術中出現(xiàn)陰莖勃起的患者，向其陰莖體部和根部噴射氯乙烷后，結果所有患者的陰莖勃起均迅速完全消除，。但該藥噴射時應嚴格控制劑量，否則會造成局部皮膚壞死。同時該藥揮發(fā)性強，極易燃燒，使用時應謹慎。

2.2硝酸酯類及亞硝酸酯類 硝酸甘油和亞硝酸異戊酯：都是抗心絞痛用藥，基本藥理作用是松弛平滑肌，特別是松弛血管平滑肌的作用明顯。Snyder等報道經(jīng)尿道前列腺切除術的患者，出現(xiàn)陰莖勃起，隨即加用局麻藥物，加深麻醉程度，但無效。后用2%硝酸甘油軟膏涂抹陰莖體，數(shù)分鐘內陰莖勃起消除。

這類藥物有較強的降壓作用，同時亞硝酸異戊酯揮發(fā)性強，與空氣中氧氣混合容易發(fā)生爆炸。因此，目前在臨床已少用。

2.3 α-腎上腺素能受體激動劑

2.3.1麻黃堿 中藥中提取的生物堿，與腎上腺素相似，能激動α、β受體，較腎上腺素性質穩(wěn)定，擬腎上腺素作用弱但持久。Miyabe等報道靜脈注射10mg麻黃堿，結果5min內陰莖勃起完全消除，此后未再發(fā)生勃起，術中血壓、心率均未發(fā)生明顯改變。

2.3.2間羥胺 又名阿拉明，為人工合成品，化學性質較穩(wěn)定，主要作用于α受體，對β1受體作用較弱。Tsai等[6]報道在陰莖海綿體注射阿拉明10～25mg，2min內所有患者的陰莖勃起完全消除，在注射藥物前后患者的心率及血壓均未發(fā)生明顯改變，術中也未再次發(fā)生陰莖勃起。由于麻黃堿及阿拉明是較強的α受體激動劑，臨床應用上述藥物時，會對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不可忽視的副作用，如心率加快、高血壓危象、肺水腫[7]。

2.3.3去氧腎上腺素（新福林） 主要激動α受體，作用較去甲腎上腺素弱，維持時間較持久。Staerman等在陰莖海綿體注射去氧腎上腺素0.2mg，2～3min內所有患者的陰莖勃起得到消除?；颊咴谧⑸渌幬锴昂?，其平均動脈壓及心率改變差異均無顯著性（P>0.05）。劉慶安等[8]，采用陰莖海綿體內注入新福林稀釋液（新福林10mg生理鹽水100mL，2mL/次）有效治療異常勃起。但去氧腎上腺素畢竟還是有較強的升壓作用，而且能使患者的心輸出量降低，因此對年齡較大且合并心腦血管疾病患者應謹慎作用。

2.3.4右美托咪啶 是一種α2受體激動劑。Gulen Guler等[9]，將右美托咪啶稀釋為4 μg/ml，以 0.5 μg/kg靜脈注射，9例患者在5min、1例患者在9min有效的治療了異常勃起（有效率為83%）。作者認為0.5 μg/kg靜脈注射是簡單、有效、安全、快速治療異常勃起。

2.4 β2受體激動劑 博利康尼、舒喘靈：較強的β2受體激動劑，臨床應用發(fā)現(xiàn)它有消除陰莖勃起的功能，其原因尚不清楚。這種理論與實際的矛盾說明現(xiàn)有的有關陰莖勃起機制的理論還不成熟[10]。Shantha等報道靜脈推注0.25～5mg博利康尼后，5min內患者的陰莖勃起均消除。注射藥物前后所有患者血壓、心率均無明顯改變，也未發(fā)現(xiàn)其它副作用。但博利康尼在使用過程中可能導致心動過速、肺水腫、低血鉀等副作用，因此對嚴重冠狀動脈系統(tǒng)疾病及低血鉀的患者應謹慎作用。

2.5抗膽堿能類藥物 胃長寧：是季胺類抗膽堿能藥物，抑制唾液分泌的作用較阿托品強。有報道靜脈注射胃長寧后，陰莖勃起迅速消除。作者認為如果患者有冠狀動脈疾病或術中需要心血管系統(tǒng)保持穩(wěn)定，用該藥比較理想。

3術中陰莖勃起的非藥物處理

3.1陰莖背神經(jīng)阻滯 Seffel等[11]，用1%利多卡因和0.5%的丁哌卡因1∶1混合劑5ml，在陰莖根部中線兩側作皮下及白膜下注射后，陰莖勃起立即消除，亦未見任何副作用。趙永斌等[12]對22例成年男性尸體陰莖進行了系統(tǒng)解剖，發(fā)現(xiàn)陰莖背神經(jīng)在陰莖背動脈外側行向陰莖頭，分支分布于陰莖皮膚、包皮、陰莖頭和海綿體，陰莖背神經(jīng)左右側分布數(shù)目并不完全對稱。張春影等[13]對38具尸體陰莖背神經(jīng)進行局部解剖學研究。根據(jù)陰莖背神經(jīng)的分布情況， 發(fā)現(xiàn)在陰莖的9、12、3點為背神經(jīng)的主要分布區(qū)。這些研究為臨床更加準確的進行背神經(jīng)阻滯提供了理論依據(jù)。

3.2陰莖海綿體穿刺抽血 Moshe等對4例腰麻下手術中出現(xiàn)陰莖勃起的患者，行陰莖海綿體穿刺術并抽吸數(shù)毫升血液，結果患者的陰莖勃起在短時間內部分或全部得到消除，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。作者認為此法是處理術中陰莖勃起的有效方法，但由于穿刺過程中易造成血腫、感染等并發(fā)癥，對陰莖體也有一定的損傷，因此該方法現(xiàn)已少用。

總之，術中異常勃起的機制仍需要進一步探討，治療異常勃起的方法也比較多，各有利弊。目前，陰莖背神經(jīng)阻滯術常用于其它方法無效的患者，效果滿意、副作用少。

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[13]張春影，李興華，袁譚.陰莖背神經(jīng)局部解剖學研究及其臨床意義[J].中華男科學雜志，2009，15（2）：130-133.編輯/申磊