疾病分類編碼與臨床診斷名稱

摘要：目的 明確臨床診斷疾病命名與疾病分類的關(guān)系十分重要，是全國每家醫(yī)院管理者的新概念。方法 臨床診斷的依據(jù)和正確診斷的基本條件：按照病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)規(guī)范的描述疾病診斷。臨床診斷是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。疾病分類編碼，醫(yī)師常常提出的要求是某一具體的疾病名稱，而病案工作人員就是通過疾病分類編碼查到疾病，進(jìn)而抽取出醫(yī)務(wù)人員所需要的病案資料。結(jié)果 國際疾病分類在醫(yī)院的推廣和實施，必須分清臨床診斷與疾病分類不是同一個名詞，這對醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)療水平的提升具有十分重要而現(xiàn)實的意義。

關(guān)鍵詞：臨床診斷；疾病分類

1 前言

全國縣級以上醫(yī)院都已使用，衛(wèi)生部醫(yī)政司2013年1月啟用的《國際疾病分類ICD-10》6位碼擴(kuò)展碼。這個《國際疾病分類ICD-10》6位碼擴(kuò)展碼版。可稱為國家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)版。疾病分類編碼在臨床應(yīng)用已有30多年。隨著國際交流、國際接軌越來越平凡，醫(yī)院管理層對國際疾病分類也有了新的認(rèn)識和要求[1]。國家疾病分類標(biāo)準(zhǔn)版的啟用使疾病分類有更精確標(biāo)準(zhǔn)。但在我區(qū)近90%的醫(yī)院管理層都要求本院臨床醫(yī)生以衛(wèi)生部醫(yī)政司2013年1月啟用的《國際疾病分類ICD-10》6位碼擴(kuò)展碼版本作為本院的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 疾病分類發(fā)展歷史

國際疾病分類現(xiàn)已有100多的歷史。在這100多年中世界衛(wèi)生組織和各成員國不斷的完善和補充，成為現(xiàn)在國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息疾病統(tǒng)計分類標(biāo)準(zhǔn)。最早為死亡原因的統(tǒng)計分類。從第6次修訂的開始加入了醫(yī)院臨床疾病的分類。以后每10年進(jìn)行修訂，從第九次修訂中更加注重臨床的使用、醫(yī)療的管理和醫(yī)療的付費等諸多方面的需要。到國際疾病分類ICD-10也就是第10次修訂，疾病分類采用了混合軸心分類法：以病因為主、解剖部位、臨床表現(xiàn)和病理其它為輔方法。疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10，它擴(kuò)大了內(nèi)容，將第九版的數(shù)字編碼轉(zhuǎn)換為字母數(shù)字混合編碼，有易于計算機(jī)對數(shù)據(jù)進(jìn)行儲存、檢索、分析和交流。

3 疾病的診斷名詞

臨床診斷的依據(jù)和正確診斷的基本條件：按照病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)規(guī)范的描述疾病診斷。臨床診斷是給疾病起一個特定的名稱，使之可以區(qū)別于其他疾病。理想的疾病名稱應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特點，又具有唯一性，例如急性闌尾炎，它表示了疾病的發(fā)生部位是在闌尾，又表示了疾病的臨床表現(xiàn)急性炎癥，因此很容易理解疾病的本身，也容易區(qū)別其他疾病。以人名或地名命名的疾病雖然反映了疾病的最初發(fā)現(xiàn)者或疾病的發(fā)生地，但不能反映疾病的性質(zhì)。如果在疾病分類時索引不能準(zhǔn)確地包含這個名稱，就需要仔細(xì)地去了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生部位，才能進(jìn)行疾病分類編碼。例如：某患者，患有原發(fā)性高血壓、冠狀動脈性硬化性心臟病、勞累性心絞痛、2型糖尿病、2型糖尿病腎病等病，收住在冠心病科，我首選\"勞累性心絞痛\"為主要診斷進(jìn)行編碼。

科學(xué)家們一直試圖將臨床診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化命名的歷史可以追溯到1889年，這一年，國際解剖學(xué)會成立了命名委員會。在1895年，命名委員會提出了一份報告，確定了50000個解剖部位的名稱，4500結(jié)構(gòu)。這些專業(yè)術(shù)語在瑞士的Basle會議上被認(rèn)可接受，這就是著名的Basle Nomina Anatomica方案。現(xiàn)在國際上仍有從事國際疾病命名（IND）工作的組織，國內(nèi)也有從事醫(yī)學(xué)術(shù)語命名的組織，它就是全國自然科學(xué)名詞審定委員會，在其已出版的醫(yī)學(xué)名詞分冊中有婦產(chǎn)科學(xué)名詞分冊、耳鼻咽喉科學(xué)名詞分冊、風(fēng)濕病學(xué)名詞分冊、血液病學(xué)名詞分冊、呼吸病學(xué)名詞分冊、內(nèi)分泌病學(xué)名詞分冊、口腔醫(yī)學(xué)名詞分冊、人體解剖學(xué)名詞分冊、微生物學(xué)名詞分冊、遺傳學(xué)名詞分冊、組織學(xué)名詞分冊、胚胎學(xué)名詞分冊等。醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，但推廣卻十分困難。由于地域不同、文化差異和習(xí)慣差異等因素，人們對疾病的命名并不十分理性。

要讓我們的臨床醫(yī)生給出準(zhǔn)確的臨床診斷，就必須了解《國際疾病分類ICD-10》。怎樣給疾病一個正確的臨床診斷命名？又怎樣給疾病診斷進(jìn)行一個準(zhǔn)確的分類？這就必須有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而且這種標(biāo)準(zhǔn)體系要為所有的臨床醫(yī)生所接受，否則，關(guān)于疾病診斷的信息就失去可比性就無法利用。我國在1982召開第一屆病案管理學(xué)術(shù)會議，32年過去了，在全國病案委員會的辛勤努力下，全國縣級醫(yī)院（二甲）都實現(xiàn)了病案管理專人管理，有了一支病案管理疾病分類的專業(yè)隊伍。2013年衛(wèi)生部又公布了國家標(biāo)準(zhǔn)的國際疾病統(tǒng)計分類ICD-10的6位擴(kuò)展代碼。這是中國疾病分類的一個重大舉措。疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-11版的使用也很快來到。我們又如何對待？國際疾病分類第9版到疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10版，整個結(jié)構(gòu)都發(fā)生了改變，由純數(shù)字編碼變?yōu)樽帜笖?shù)字混合編碼。我們現(xiàn)將衛(wèi)生部公布\"國際疾病統(tǒng)計分類ICD-10的6位擴(kuò)展代碼表\"作為國家版的標(biāo)準(zhǔn)。全國按著病案委員會的要求和等級醫(yī)院評審的要求，掀起一個學(xué)習(xí)\"疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10的6位擴(kuò)展代碼表\"高潮，許多醫(yī)院的管理者越來越重視國際疾病統(tǒng)計分類ICD-10的編碼，也有許多醫(yī)院管理者卻直接要求臨床醫(yī)生以\"國際疾病統(tǒng)計分類ICD-10碼的6位擴(kuò)展代碼表，做為臨床疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，在病案上用\"6位擴(kuò)展代碼表\"書寫疾病診斷。這一來疾病分類編碼又變成了臨床疾病診斷編碼又混為一談。

國際疾病分類，英文名International Classification of Diseases，簡稱ICD，是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統(tǒng)。它是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，是集醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)英語和分類規(guī)則于一身的，由原始醫(yī)學(xué)資料加工成為信息的重要工具。目前使用的\"疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10\"，是統(tǒng)計分類，它不臨床疾病術(shù)語做不到一病一碼，我們只能通過擴(kuò)展碼運用于臨床診斷，現(xiàn)已擴(kuò)展到6位碼，還現(xiàn)有好多醫(yī)院已擴(kuò)到了7位，再細(xì)就要多擴(kuò)到8位、9位、10位……。新的病種、新的病名、新的手術(shù)方式層出不窮，為此國際疾病分類ICD-10每十年都進(jìn)行增加和修訂。ICD-10作為人類醫(yī)學(xué)進(jìn)步發(fā)展的重要標(biāo)志，它的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了一百余年的歷史，對促進(jìn)世界衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展意義重大。而隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展，ICD-10對于全球性疾病名稱的規(guī)范化以及疾病在計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中的查詢統(tǒng)計顯示出越來越強(qiáng)大的作用。為此，明確臨床診斷疾病命名與疾病分類的關(guān)系十分重要，是全國每家醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師的新概念。除了臨床醫(yī)療使用作參考外，病案還被用于教學(xué)、臨床研究、司法鑒定和醫(yī)學(xué)科研。對于病案的檢索，醫(yī)師常常提出的要求是某一具體的疾病名稱，而病案工作人員就是通過疾病分類編碼查到疾病，進(jìn)而抽取出醫(yī)務(wù)人員所需要的病案資料。全國每家醫(yī)院都投入了大量的人力、物力從事疾病分類工作。因此，國際疾病分類在醫(yī)院的推廣和實施，廣大臨床醫(yī)生和醫(yī)院管理者必須分清臨床診斷與疾病分類不是同一個名詞，臨床醫(yī)師的診斷越正確，疾病分類也更準(zhǔn)確。

4 疾病診斷的書寫

很多臨床醫(yī)師會把病理結(jié)果、癥狀、檢查結(jié)果、體征以及手術(shù)情況作為疾病的診斷，不會對疾病診斷的名稱進(jìn)行完整書寫，這樣極易導(dǎo)致編碼出現(xiàn)錯誤。

4.1病名相同但是病因存在差異，編碼就不可能相同。例如：很多醫(yī)生經(jīng)常只會在病案的診斷上寫斜頸兩字，容易導(dǎo)致分類編碼不夠準(zhǔn)確，其編碼為M43.6。

而臨床醫(yī)師通常都可以明確斜頸診斷原因，例如：先天斜頸的編碼為Q68.0；因為產(chǎn)傷所致的斜頸編碼為P15.2，痙攣性的斜頸編碼為G24.3，同時詳細(xì)描述致病的原因。

4.2部位不同會導(dǎo)致編碼存在差異。例如：關(guān)節(jié)紊亂沒有指明病損的部位，其編碼為M24.9。如果指明了病損的部位：通常腱鞘囊腫的關(guān)節(jié)就會紊亂，其編碼為M67.4；而彈響膝關(guān)節(jié)的紊亂編碼為M32.8；膝內(nèi)關(guān)節(jié)的紊亂編碼為M23.一，缺少病損部位詳細(xì)描述容易導(dǎo)致疾病的分類編碼不夠準(zhǔn)確。

4.3臨床表現(xiàn)如果不同，容易使編碼存在差異。例如：風(fēng)濕性的二尖瓣疾病編碼為105.一；風(fēng)濕性的主動脈瓣疾病編碼為106.一；風(fēng)濕性的三尖瓣疾病編碼為107.一。并未指明瓣膜病臨床表現(xiàn)，所以結(jié)果只可以編碼于.9。

4.4手術(shù)操作的名稱需保證完整 例如：膀胱修補手術(shù)57·89。其臨床上可以因為各種原因?qū)嵤┌螂椎氖中g(shù)，不同原因?qū)е碌呐杂^修補手術(shù)分類編碼也存在差異。如：膀胱撕裂的修補手術(shù)編碼為57·81；膀胱產(chǎn)科的裂傷修補手術(shù)編碼為75.61；陳舊性膀胱的產(chǎn)科裂傷修補手術(shù)編碼為57·89；膀胱造瘺口的修補手術(shù)編碼為57·22；膀胱瘺的修補手術(shù)編碼為57·84；膀胱膨出的修補手術(shù)編碼為70·51；膀胱外翻的修補手術(shù)編碼為57.86。

而且手術(shù)操作的名稱同樣需要完整填寫，不可以只填寫膀胱的修補手術(shù)。

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編輯/周蕓霏