糖皮質激素治療急性重型肝炎1例

1 病例報道

患者，男，38歲，已婚，洗車工。主因\"惡心、嘔吐，尿黃4d\"于2011年11月9日收住鄂爾多斯市第二人民醫(yī)院。既往體健，無乙肝病毒密切接觸史，無乙肝家族聚集現(xiàn)象，無肝功能異常病史，無酗酒史。患者于4d前受涼后出現(xiàn)食欲欠佳，食量為正常飯量的1/3左右，進食后出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣物質，非噴射性嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等，急就診于當?shù)卦\所給予抗生素治療（具體藥物及劑量不詳），患者癥狀未有緩解，故前往鄂爾多斯廣廈醫(yī)院，診斷為\"黃疸型肝炎？\"。為求進一步診治故來我院，門診以\"病毒性肝炎 乙型\"收住我科。

入院查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，查體合作，面色晦暗無華，全身皮膚鞏膜重度黃染，未見出血點及皮疹，未見肝掌及蜘蛛痣。心肺聽診無異常發(fā)現(xiàn)。肝脾肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間。腹軟，全腹部輕壓痛，尤以劍突下較明顯，無反跳痛，無腹壁靜脈曲張，無胃腸形及蠕動波，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。其余（-）。

診治經過：入院后診斷\"病毒性肝炎 乙型 急性 黃疸型\"。入院后完善各項實驗室檢查，血常規(guī)：WBC 8.3×109/L，RBC 4.63×1012/L，PLT 162×109/L。肝功能：TBil 292.14μmol/L，DBil 208.51μmol/L，ALB 41.7 g/L，GLB 16.10 g/L，ALP 163 U/L，γ-GT 57 U/L，CHE 3673 U/L，AST 969 U/L，ALT 2151 U/L。血糖：3.23 mmol/L。凝血功能：PT 46.8s，PTA：14.6%，APTT 87.2秒。乙肝五項（定量）：HBsAg：6818，HBeAb：0.069，HBcAb：0.008（參考值分別是：陰性<1，陰性>1，陰性>1）。其他各型病毒性肝炎標志物均為陰性。HBV-DNA：2.090×104 copies/ml。甲胎蛋白：11.34 ng/ml。彩超示：肝臟左葉前后徑約70mm，右葉最大斜徑約126 mm，包膜光滑，實質回聲略增強，肝內管狀結構顯示清晰。膽囊壁水腫?；颊哂谌朐旱?d出現(xiàn)精神萎靡，極度乏力，頻繁惡心，反應遲鈍，定向力、計算力障礙，查體不合作。明確診斷：病毒性肝炎 乙型 急性 重型，肝性腦病。

治療：①予抗病毒治療，選擇恩替卡韋（博路定）1.0 mg/d[1]，4w后復查HBV-DNA 定量下降至 <500 copies /ml，原劑量不變繼續(xù)口服治療；②入院前3d每日甲潑尼龍琥珀酸鈉針160mg，根據(jù)病情變化逐漸減量，共用13d停用。停用靜點激素后改用醋酸潑尼松片（強的松）50mg/d，口服，每5d遞減10mg直至停藥。同時予蘭索拉唑片、碳酸鈣片、補充鉀劑、頭孢孟多酯注射液等措施預防激素并發(fā)癥的發(fā)生；③加用微生態(tài)制劑；④間斷輸入人血白蛋白、血漿等補充及營養(yǎng)支持治療。給予臥床休息，高碳水化合物，低蛋白、低脂，多種維生素等為主的一般治療，同時使用還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸、思美泰、多種維生素、氨基酸等保肝、退黃等治療。

經上述治療后，患者全身不適癥狀、乏力程度、精神狀態(tài)較入院時明顯好轉?；颊唿S疸逐漸消退，肝功能、凝血功能及血常規(guī)進行性好轉，化驗單結果（見表1）。于入院后第42d（2011-12-21）患者無誘因的出現(xiàn)右側腰背部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，不可耐受，無放射痛，無惡心、嘔吐，亦無大汗、心慌、氣短等。急查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、電解質、腹部平片等均無特殊異常。彩超示：①彌漫性肝??；②膽囊外形大；③右腎輕度積水并右側輸尿管上段擴張 中下段梗阻可能；④脾大；⑤腹水?？紤]結石所致，治療上給予硫酸阿托品、654-2以解痙緩解疼痛，效差。于2011年12月25日轉診于鄂爾多斯市中心醫(yī)院泌尿外科，診斷為\"右腎積水，右輸尿管梗阻\"，考慮腎結核。并于2011年12月28日在腰硬麻醉下行\(zhòng)"經尿道輸尿管鏡檢查，右側輸尿管D-J管置入\"術，術中病變發(fā)現(xiàn)：右側輸尿管中上段見感染的絮狀物。術后患者病情平穩(wěn)，未有疼痛。出院后一直口服恩替卡韋 0.5mg/d，在我院門診亦定期復查血常規(guī)、肝功能、凝血功能、腹部彩超等，各項指標逐漸趨于好轉。直至2012年8月復查HBsAg 已陰轉，HBsAb出現(xiàn)，隨即停用恩替卡韋。主要指標變化見表 1。

2 討論

此例患者無慢性肝病基礎，符合 2000 年《病毒性肝炎防治方案》[2]急性重型肝炎的診斷標準，同時也符合2006 年《肝衰竭診療指南》[3]病毒性肝炎，急性，乙型 急性肝衰竭（中期）的診斷標準。

該患者實驗室檢查示：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HBV-DNA：2.090×104 copies/ml，我國現(xiàn)已上市的可用于抗病毒的核苷類似物有拉米夫定（ LDV）、阿德福韋酯（ ADV）、替比夫定（LdT） 和恩替卡韋（ETV）。我們?yōu)榛颊哌x擇恩替卡韋（博路定）1.0 mg/d，4w后已測不到病毒復制?；谶x擇起效快、安全等因素，在短期內控制病毒的大量復制及病毒因素造成的肝損害。目前對 HBV-DNA 陽性的重型肝炎患者，大部分學者提倡抗病毒治療，對HBsAg（+）、HBV-DNA 檢測不出的患者，亦應考慮抗病毒治療[1]。LDV、LdT、ETV均可以用于重型肝炎治療中。其機制是通過抗病毒藥物降低機體病毒載量，緩解過強的免疫反應，從而緩解病情。

乙型肝炎病毒（HBV）是激發(fā)強烈免疫反應的啟動因素。多年以來重型肝炎中的激素應用問題一直存在爭議，爭議焦點為是否可用、介入的時機和具體給藥方法，包括劑型、劑量、給藥時間和療程等。既往觀點多反對重型肝炎應用激素治療，近年來隨著抗病毒藥物的上市，越來越多的觀點贊同應用激素。糖皮質激素治療重型肝炎的可能機制是：①糖皮質激素是一種廣譜免疫抑制劑，可通過抑制細胞毒性T細胞等淋巴細胞的功能而阻止或延緩過強細胞免疫所致的原發(fā)性肝損傷；②糖皮質激素能抑制肝細胞膜表達細胞間粘附分子（intercellular adhesion molecule，ICAM）-1活性，從而阻止細胞毒性T細胞等淋巴細胞對HBV感染肝細胞的攻擊破壞，是其治療重型肝炎的另一理論基礎[4]；③糖皮質激素能抑制肝內外單核-吞噬細胞釋放TNFα、白細胞介素-1等多種炎癥介質，從而阻止或延緩繼發(fā)性肝內微循環(huán)障礙的發(fā)生；④糖皮質激素具有很強的穩(wěn)定肝細胞膜的功能。因此有學者認為，短期試用糖皮質激素可直接阻止肝細胞進一步崩解壞死，阻抑肝功能的快速進行性惡化，為肝細胞再生和其它治療藥物發(fā)揮效應贏得寶貴時間。目前傾向于激素對輕、中型病例無明顯效果，只有嚴重病例才能從激素中受益，且以早期療效最好。在綜合保肝、支持治療的基礎上加用糖皮質激素后，對控制肝臟炎癥、減輕中毒癥狀，改善微循環(huán)、疏通肝內毛細膽管、增加膽汁排泄，降低血清膽紅素水平，增進食欲，改善癥狀，有利于患者盡快康復。

糖皮質激素是一把雙刃劍，重型肝炎早期應用得當可以挽救患者的生命，應用不當可引起嚴重不良反應，甚至危及生命。由于乙型肝炎病毒基因組含有對糖皮質激素應答的序列，激素治療可引起病毒復制活躍，使病情進一步加重。其次，長時間使用可出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、水牛背、痤瘡等類庫欣綜合征，引起代謝紊亂（激素性糖尿病、高血壓病、負氮平衡、水電解質紊亂）、消化性潰瘍、消化道出血、骨質疏松、腎上腺皮質功能不全和精神異常等不良反應，進一步加重病情。它可抑制機體免疫功能，增加感染的危險性[5]，繼發(fā)感染是重型肝炎和長期使用糖皮質激素后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，繼發(fā)感染的成功防治對提高重型肝炎患者的存活率具有十分重要的意義。

本例在患者入院后的第2d即應用糖皮質激素治療，病情得到緩解。于治療后第42d出現(xiàn)右側腰背部陣發(fā)性的絞痛，在腰硬麻醉下行\(zhòng)"經尿道輸尿管鏡檢查，右側輸尿管D-J管置入\"術，術中病變發(fā)現(xiàn)：右側輸尿管中上段見感染的絮狀物。我們考慮為使用糖皮質激素后出現(xiàn)的并發(fā)感染。經手術治療后患者病情恢復正常。這也提醒我們，對一些身體條件較差的重型肝病患者，更應慎重應用激素。

總之，正確掌握適應證，合理選擇使用糖皮質激素治療可挽救部分重型肝炎患者的生命。反之，無助于重型肝炎的治療，甚至可能加速其病情惡化。防治激素的相關不良反應。充分發(fā)揮激素的優(yōu)點，克服其缺點，可顯著提高其治療重型肝炎的成功率。

參考文獻：

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[4]張緒清，顧長海，王宇明，等.細胞因子等對人原代培養(yǎng)肝細胞細胞間粘附分子-1表達的調控[J].中華傳染病雜志，2002，20（5）：172.

[5]Zhou QX.The treatment of severe hepatitis[J].Chin J Hepatol，2000，8（5）：307-308.

編輯/蔡睿琳