1例腹腔鏡下腎切除術(shù)并發(fā)皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫

1 臨床資料

患者，男性，37歲，身高175 cm，體重62 kg，診斷“①左腎挫傷并左腎動(dòng)脈栓塞，②左腎梗死并無(wú)功能，③腎性高血壓”，擬在全麻下行腹腔鏡下左腎切除術(shù)。患者既往體健，術(shù)前檢查心、肺、肝功無(wú)明顯異常。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）114/78 mmHg，心率（HR）70次/min，心電圖（ECG）無(wú)異常，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，開放靜脈，以咪達(dá)唑侖3 mg，舒芬太尼15 ug，依托咪酯40 mg，阿曲庫(kù)銨50 mg誘導(dǎo)，經(jīng)口插入7.5號(hào)氣管導(dǎo)管，深度23 cm，聽雙肺呼吸音清晰對(duì)稱，固定氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率（R）12次/min，潮氣量（Vt）500 ml，氣道壓（Paw）12～25 cmH2O，吸呼比（I∶E）1∶2，氧流量（FiO2）1 L/min，術(shù)中間斷靜注阿曲庫(kù)銨25 mg/次、舒芬太尼5 ug/次，異丙酚微泵輸注（200～300 mg/h），低濃度七氟醚吸入麻醉（1%）維持。手術(shù)開始擴(kuò)大腹膜后間隙，建立氣腹壓14 mmHg，超聲刀游離腎門組織見創(chuàng)面滲血，約150 ml/h，未能游離腎動(dòng)靜脈，遂選擇中轉(zhuǎn)開放左腎切除術(shù)。患者此期Bp 130～100/90～70 mmHg，HR 70～90次/min。中轉(zhuǎn)開腹后約手術(shù)進(jìn)行180 min時(shí)，患者BP下降至70～90/40～65 mmHg，HR增快至100～120次/min。遂適當(dāng)加快補(bǔ)液，應(yīng)用血管活性藥麻黃素5～10 mg/次或間羥胺1 mg/次，使收縮壓維持在90～100 mmHg，術(shù)中出血量600 ml和尿量200 ml。手術(shù)歷時(shí)290 min結(jié)束，轉(zhuǎn)為平臥位，觸及胸部皮下捻發(fā)感，轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室。20 min后患者清醒予清理呼吸道分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，患者訴呼吸困難，SPO2下降至89%，面罩輔助通氣同時(shí)囑患者用力吸氣，SpO2上升至95%左右，半小時(shí)以后患者呼吸困難癥狀無(wú)緩解，面罩吸氧自主呼吸不能維持在93%以上，收縮壓75～90 mmHg，轉(zhuǎn)入ICU觀察，入ICU即刻行血?dú)夥治鍪荆篜O2 33 mmHg，PCO2 52 mmHg，pH 7.30，予開大氧流量（FiO2>10L/min）后2 h PO2可升至63 mmHg，PCO2正常。次日隨訪患者生命體征平穩(wěn)，血?dú)釶O2、PCO2正常，無(wú)呼吸困難，皮下氣腫消失，轉(zhuǎn)入泌尿外科普通病房。

2 討論

文獻(xiàn)綜述報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)臨床可發(fā)現(xiàn)的皮下氣腫的發(fā)生率為0.43%～2.34%，未被發(fā)現(xiàn)的皮下氣腫可達(dá)77%，且其中20%術(shù)后拍攝胸片可發(fā)現(xiàn)氣胸和縱膈氣腫[1]。發(fā)現(xiàn)和診斷皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫非常重要。在頸部，胸部，腹部腫脹，觸診時(shí)捻發(fā)感，按壓皮膚凹陷，皮下氣腫可確診。在氣道壓、Pet-CO2明顯升高而過(guò)度通氣不下降，SpO2持續(xù)下降，不明原因的血流動(dòng)力學(xué)改變，患者清醒時(shí)訴吸氣時(shí)胸痛，應(yīng)聽診或拍攝胸片以診斷有無(wú)氣胸和縱膈氣腫。影像學(xué)檢查診斷具有決定性的意義，X線檢查可清晰地顯示下頸部和胸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。胸部CT因不受器官重疊的影響，能更好地明確縱隔氣腫，尤其是縱膈內(nèi)積氣量較少，X線檢查不易確診時(shí)。本例患者術(shù)后掀開無(wú)菌單頸胸部腫脹并觸診有捻發(fā)感，皮下氣腫可確診；術(shù)中不明原因的血流動(dòng)力學(xué)變化、氧飽和度下降和患者清醒后訴呼吸困難，可基本確診氣胸和縱膈氣腫發(fā)生，但因未做影像學(xué)檢查，不能明確氣胸的程度及縱膈內(nèi)的CO2積聚量。

皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫的發(fā)生的原因可能有：①套管針和組織之間接觸不緊密，尤其是在體型消瘦患者中，氣體沿著腹壁淺筋膜深層經(jīng)頸前部肌肉筋膜間隙進(jìn)入縱膈內(nèi)，縱膈氣體進(jìn)一步進(jìn)入胸膜腔，本例患者的癥狀體征支持這種原因。②腹腔內(nèi)氣體可沿膈肌主動(dòng)脈裂孔和食管裂孔周圍的疏松結(jié)締組織進(jìn)入。③胸腹膜、心包膜的先天性缺陷[2]。④手術(shù)因素造成橫隔或是胸腹膜的損傷。⑤腹腔CO2高壓氣體溢出腹膜，蔓延至皮下及胸腔縱膈。Cynthia M Murdock等通過(guò)回顧分析968例腹腔鏡手術(shù)的患者，得出手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、最高氣腹壓力高、手術(shù)所開小口數(shù)目多是皮下氣腫、氣胸和縱膈氣腫等高碳酸血癥并發(fā)癥的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[3]，以及后來(lái)Ott DE系統(tǒng)綜述了皮下氣腫的原因，氣體的總量、充氣的速度、無(wú)閥門的丘卡系統(tǒng)以及機(jī)器人實(shí)施的手術(shù)也是新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素[4]。有臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)道腹膜外腹腔鏡手術(shù)并發(fā)皮下氣腫、氣胸及縱膈氣腫概率較腹膜內(nèi)腹腔鏡手術(shù)高，因?yàn)楦鼓ず笕斯らg隙內(nèi)的疏松結(jié)締組織致氣體充入量大，排出較 慢[5]。說(shuō)明氣體進(jìn)入胸腔及縱膈的主要入路為直接由皮下進(jìn)入縱膈在進(jìn)入胸膜腔，而并非主要由橫隔、腹膜間隙等途徑進(jìn)入或手術(shù)因素導(dǎo)致的[6]。

出現(xiàn)HR，BP，SpO2，PetCO2、Paw異常波動(dòng)時(shí)能早診斷并及時(shí)處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)SpO2下降、PetCO2、Paw升高應(yīng)排除其他原因，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、降低氣腹壓力、必要時(shí)暫停手術(shù)以促使CO2早期排除[7]。CO2所致的氣腫，多數(shù)病人在恢復(fù)室停留幾小時(shí)可自然吸收，多數(shù)不需特殊處理，這些氣體很快吸收。本例患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理CO2所致的氣腫，未對(duì)呼末CO2進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)，應(yīng)該引以為戒。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)計(jì)劃、最小的開口數(shù)實(shí)施手術(shù)、正確的使用CO2氣腹機(jī)及記錄CO2的充氣量可以有效地預(yù)防此類并發(fā)癥[4]。再者由于后腹膜腹腔鏡手術(shù)由于后腹膜的特殊的解剖結(jié)構(gòu)、體位特殊，加上特殊的操作，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)部位周邊暴露皮膚及頸胸部皮膚情況及密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征的變化，注意Paw和Pet CO2的變化、經(jīng)常聽診雙肺呼吸音、了解手術(shù)步驟是預(yù)防和早期診斷皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫很有效的措施[8]。所以麻醉同仁要和手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士密切配合，術(shù)中密切觀察生命體征，高度重視該并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

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