主動(dòng)脈夾層1例誤診討論

摘要：目的 總結(jié)主動(dòng)脈夾層臨床特點(diǎn)，探討誤診原因，提出防范措施。方法 對(duì)我院收治的1例主動(dòng)脈夾層引起的疼痛患者誤診為潰瘍性疼痛的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 該患者因上腹部持續(xù)性脹痛于我院門診行胃鏡檢查提示竇后壁潰瘍、食管炎、淺表性胃炎伴糜爛，經(jīng)門診抗Hp等對(duì)癥治療后癥狀無緩解收入我科，入科后經(jīng)相關(guān)對(duì)癥治療后癥狀仍無明顯緩解，后行胸部CT平掃及增強(qiáng)提示主動(dòng)脈夾層DeBakey III型，予相應(yīng)對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，回訪告知已手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)主動(dòng)脈夾層的認(rèn)識(shí)，掌握發(fā)病特點(diǎn)，及時(shí)完善相關(guān)檢查。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；誤診；胃潰瘍

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是臨床上最危險(xiǎn)、最復(fù)雜的心血管疾病之一[1-2]，常缺乏臨床特異性，可表現(xiàn)多樣，同時(shí)起病急、發(fā)展快、病死率高?，F(xiàn)回顧性分析2015年3月收治的1例誤診為胃潰瘍的AD患者臨床資料，目的在于提高臨床對(duì)AD的認(rèn)識(shí)，降低誤診率。

1 病例資料

患者孫某，男，73歲，因上腹部疼痛10 d就診，患者10 d前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，無噯氣反酸，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，無腹瀉腹脹，無頭暈頭痛，曾至我院門診查胃鏡提示竇后壁潰瘍、食管炎、淺表性胃炎伴糜爛，經(jīng)麗珠胃三聯(lián)、蘭索拉唑、復(fù)方尿囊素等藥物口服后癥狀無改善，以\"胃潰瘍\"收入病房。入院查體：體溫36.5℃，脈搏85次/min，呼吸16次/min，血壓140/80mmHg，意識(shí)清楚，精神欠佳，雙肺聽診呼吸音稍低，左側(cè)明顯，無干濕性啰音，心音有力，心律尚齊，腹軟，上腹部有輕壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，聽診腸鳴音正常，雙下肢無明顯水腫?；颊呷朐汉蠼?jīng)抑酸護(hù)胃、解痙止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，癥狀仍無明顯緩解，入院后患者查全胸片示左下肺病變？左側(cè)包裹性胸腔積液，為進(jìn)一步明確病因，行胸部CT平掃及增強(qiáng)后提示主動(dòng)脈夾層DeBakey III型、心包少量積液、兩肺散在滲出灶、左側(cè)胸腔中等量積液伴左肺膨脹不全、右側(cè)胸腔少量積液，立即予請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，予硝酸甘油、拉貝洛爾降壓，倍他樂克控制心率等對(duì)癥處理，同時(shí)告知患者家屬病情，后患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，經(jīng)電話回訪患者已行手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

2.1 AD的概況分析 AD是由于主動(dòng)脈中層的退行性病變或者囊性壞死引起內(nèi)膜撕裂，血液從撕裂口灌注入動(dòng)脈壁內(nèi)，造成假腔形成，假腔也可以擴(kuò)展至各個(gè)分支，從而形成多種并發(fā)癥，如主動(dòng)脈破裂、心包填塞、腹腔臟器缺血等。

對(duì)于AD的病因及發(fā)病機(jī)制目前并不明確，但有學(xué)者通過大宗病例研究羅列了其相關(guān)易感因素，目前主要傾向于高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳性結(jié)締組織?。ㄈ珩R凡綜合征、ED綜合征等）、炎癥性疾病、先天性心血管畸形、妊娠、外傷、吸食成癮藥物等，這些易感因素在不同程度上導(dǎo)致了主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)或者動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變[3]。

AD在破裂前多數(shù)僅有肢端缺血或搏動(dòng)性疼痛[4]，此外可表現(xiàn)為血壓突然升高，90%的患者可表現(xiàn)為疼痛，伴有血管、迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，若AD向肺穿破，可引起支氣管內(nèi)血管填塞，也可引起大咯血，此外還有相當(dāng)部分患者有急腹癥的表現(xiàn)，若腎動(dòng)脈受累可表現(xiàn)出少尿、無尿、腎梗死，若累及頸總動(dòng)脈可表現(xiàn)為頭暈頭痛、偏癱、失語等癥狀[5]。

2.2本病例誤診原因分析 正因?yàn)锳D臨床表現(xiàn)多樣，癥狀隱匿，故常常誤診漏診，總結(jié)本病例，有以下原因：①臨床表現(xiàn)不典型：本患者上腹部脹痛就診消化科，無腰背部脹痛，無頭暈頭痛等癥狀，查體血壓120/80mmHg左右，未見明顯血管雜音，首先考慮排除消化性潰瘍、消化道腫瘤等疾病，安排患者胃鏡檢查，的確發(fā)現(xiàn)患者存在竇后壁潰瘍，容易誤導(dǎo)醫(yī)生考慮為潰瘍性疼痛；②思維相對(duì)局限：本例患者在門診經(jīng)PPI、抗HP等治療10 d后，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，有持續(xù)性疼痛，就應(yīng)當(dāng)擴(kuò)展思維，進(jìn)行深一步原因分析，本患者疼痛特點(diǎn)與潰瘍所致的周期性、節(jié)律性、反復(fù)發(fā)作性疼痛特點(diǎn)不一致，應(yīng)用抗?jié)兯幬镄Ч?，醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)患者血壓，詢問患者疼痛范圍有無變化，并行CT平掃及增強(qiáng)明確診斷；③對(duì)AD認(rèn)識(shí)不足：臨床AD發(fā)病率不高，相當(dāng)部分醫(yī)師對(duì)此病認(rèn)識(shí)不夠全面，對(duì)于腰背部脹痛、腹痛、頭暈頭痛等為主訴的患者，?？紤]為常見病，易漏診誤診；④經(jīng)濟(jì)條件限制：對(duì)于二級(jí)醫(yī)院來說，接診的相當(dāng)部分為新農(nóng)合醫(yī)保患者，這類患者常因無法報(bào)銷拒絕行進(jìn)一步CT平掃及增強(qiáng)等檢查，在一定程度上也干擾了臨床醫(yī)師的診斷。

2.3如何降低臨床誤診率 首先要全面認(rèn)識(shí)本病，對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的患者，有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)認(rèn)為出現(xiàn)\"三個(gè)不相稱\"現(xiàn)象時(shí)，需高度懷疑AD，具體包括胸痛與心電圖表現(xiàn)不相稱、癥狀與體征不相稱、血壓與休克不相稱[6]，本病例患者癥狀表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性疼痛，伴有腹部輕壓痛，癥狀與體征不十分符合，此外常規(guī)治療效果差，也應(yīng)警惕本病。

其次需進(jìn)行深入病情分析，本例患者腹部持續(xù)性疼痛經(jīng)治療不緩解，不能簡單以潰瘍來解釋患者疼痛的原因，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)師警惕，再次全面回顧患者發(fā)病過程，病情變化，仔細(xì)查體，找出原因。

基于以上疑問，需盡早進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)技檢查明確診斷，如心電圖、B超、CT、MRI等，本患者行CT平掃及增強(qiáng)最后確診。

參考文獻(xiàn)：

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[4]梁慶祥，等.主動(dòng)脈夾層破入腸道大量嘔血便血1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，1992，8（1）：30.

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編輯/蔡睿琳