血液透析患者的死亡原因分析

近年來，終末期腎臟病（ESRD）的患者數(shù)以每年10%以上的速度增長，接受MHD治療的ESRD患者逐漸增多。本文通過回顧性分析血液透析死亡患者的各方面臨床資料，分析血液透析患者死亡的影響因素，探討如何提高M(jìn)HD患者總體生存率，以及迸一步改善他們的透析質(zhì)量的途徑。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集北京市東方醫(yī)院及天津市和平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院血液透析中心2000年1月～2015年1月接受血液透析治療的死亡患者及同期MHD存活患者各49例。

1.2方法 記錄死亡組及對照組患者的年齡、性別、透析齡、動脈血壓、原發(fā)病、死亡時間及死亡原因。記錄透前、透后血尿素氮、透前血肌酐、血紅蛋白、白蛋白，計(jì)算出尿素下降率、尿素清除指數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SASS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)的方法分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1一般資料 死亡組49例中，男性24例，女性25例，透析時間為1～204個月。對照組49例中，男性21例，女性28例，時間為4～245個月。死亡組患者中，慢性腎臟衰竭的原發(fā)病因中，糖尿病腎病占22例（占44.9%），慢性腎小球腎炎占12例（占24.5%），高血壓性腎病占3例（占6.1%），其余的病例分別為，腎小球動脈硬化占2例，藥物原因造成的腎功能不全占2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、梗阻腎病、腎淀粉樣變性病、慢性腎盂腎炎及IgA腎病各占1例，未查明原因者占4例。

2.2死亡原因 死亡組49例中，心血管病變及腦血管病變?yōu)樽畛Ｒ姷乃劳鲈?，?6例占53.1%。由于心臟原因的占16例，占32.7%（心衰6例，占12.2%；急性心梗例，心律失常5例，各占10.2%），腦血管病變10例占20.41%（腦出血占8例為16.3%，腦梗塞占1例為2.0%，腦栓塞占1例為2.0%）。死亡原因中第3位是肺部感染9例，占18.4%。其他原因中腫瘤及休克各3例，呼吸衰竭、MODS、消化道出血各2例，肺出血及自殺各1例。由此可見，死亡組中，心血管病變及腦血管病變及感染為最主要的死亡原因。

2.3影響死亡原因的相關(guān)因素 比較死亡組患者與對照組患者之間動脈血壓、血漿白蛋白水平、血紅蛋白水平、透前肌酐水平、尿素下降率、尿素清除指數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率，見表1、表2。

3 討論

據(jù)資料顯示，終末期腎衰竭的發(fā)病率逐年增加，接受透析治療的患者越來越多。開始透析治療患者的平均年齡也在增長，且更多的患者患有糖尿病[1]。本組病例顯示，死亡組患者原發(fā)病因中DN，慢性腎小球腎炎及高血壓性腎病占前三位。原因可能是基礎(chǔ)病DN和高血壓性腎病對全身血管系統(tǒng)都有極大的損害，這兩類患者大部分都有明顯的心血管及腦血管并發(fā)癥，由此可以造成這兩類患者透析的并發(fā)癥增多，對透析治療的耐受性明顯下降，而心血管及腦血管并發(fā)癥恰恰是維持性血液透析患者最重要的死亡原因。

由死亡組的分析我們可以看到心血管病變是本類患者的死亡主要因素。死亡組中腦血管病變占第二位，肺部感染為第三位，由此可見，本組血液透析死亡患者中，心血管及腦血管并發(fā)癥及感染為最重要的死亡原因。

死亡組及對照組兩組間的動脈血壓比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對照組患者的收縮壓、舒張壓都高于死亡組，原因可能為高血壓與本類患者的死亡率之間的關(guān)系是矛盾的，非常低的血壓可能會減少重要器官的血液灌注，而嚴(yán)重的高血壓則會導(dǎo)致血管的損壞出血，但長期的血壓增高被認(rèn)為是心血管疾病導(dǎo)致死亡的一個傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，Stidley等[2]在研究中指出透析前收縮壓的增高與死亡率的增加有關(guān)。我們認(rèn)為血壓應(yīng)保證在一個合適的范圍之間。

貧血與維持性血液透析患者的死亡率密切相關(guān)，他是終末期腎臟病患者心血管并發(fā)癥的重要的危險(xiǎn)因素之一，也是血液透析患者血流量超負(fù)荷、左室容量增加以及左心室肥厚的重要原因。NKF-K/DOQI工作組制定的慢性腎臟病貧血臨床實(shí)踐指南及推薦，提出對于慢性腎臟病患者，血紅蛋白的下限應(yīng)該在11.0 g/dL。本課題中對照組患者的Hb平均值達(dá)目標(biāo)值，而死亡組患者Hb平均值僅為86.30 g/L，提示貧血嚴(yán)重。白蛋白是很好的一個預(yù)測終末期腎病患者死亡率的指標(biāo)，透析開始后任何時間點(diǎn)的血清ALB水平都和患者的存活高度相關(guān)。ALB可能不僅可以反應(yīng)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，還是一個炎癥指標(biāo)，同時蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良本身可能產(chǎn)生或加重炎癥。死亡組患者ALB均值為30.97 g/L，遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)。目前國際上比較公認(rèn)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率來評價(jià)患者的營養(yǎng)狀 況[3]，一般要求HD患者nPCR應(yīng)>1.1 g/kg/d。本課題中死亡組與對照組nPCR中位數(shù)均高于目標(biāo)值，但死亡組明顯低于對照組，Z<0.01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明死亡組營養(yǎng)狀況較差。透析充分性與血液透析患者的死亡率明顯相關(guān)，KT/V是目前國內(nèi)外各透析單位應(yīng)用最廣泛的評價(jià)透析充分與否的尿素動力學(xué)模型參數(shù)，在常規(guī)的血液透析患者中KT/V至少應(yīng)達(dá)到1.2。本研究中死亡組KT/V均值僅為0.8，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。URR是衡量透析效率最簡單的方法，它不涉及透析時間、超濾率及患者身高體重，但與KT/V相關(guān)，可以在一定程度上反映透析充分性。英國腎臟協(xié)會建議，URR值最小應(yīng)達(dá)到65%。對照組患者URR值中位數(shù)為74.08%，而死亡組為54.83%，未達(dá)目標(biāo)值，兩組差異顯著。

總之，本課題血液透析死亡患者的原發(fā)病因中第一位為糖尿病腎病，其次為慢性腎小球腎炎及高血壓性腎病。心血管及腦血管并發(fā)癥和感染為最重要的死亡原因。比較死亡組與對照組之間的血漿白蛋白水平、血紅蛋白水平、透前肌酐水平、尿素下降率、尿素清除指數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jeremy Levy，Jul ie Morgan，Edwina Brown.Oxford Handbook of Dialysis[M].Oxford University Press，2004：3-9.

[2]Stidley CA，Hunt WC，Tentori F et al.Changing relationship of blood pressurewith mortality over time among hemodialysis patients[J].J Am See Nephrol 2006，17：513—520.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

編輯/翟辰萬