精細化管理在肝移植手術(shù)輸液護理配合中的應用

圍手術(shù)期液體管理對于大創(chuàng)傷手術(shù)后并發(fā)癥的預防和患者順利恢復具有極其重要的意義[1]。肝移植手術(shù)由于手術(shù)時間長，液體的進出量多，對患者的生理干擾非常大，加強對術(shù)中輸液的管理是保障手術(shù)順利的重要環(huán)節(jié)之一。我院自2011年10月以來對肝移植手術(shù)輸液進行精細化管理模式改造，現(xiàn)將護理配合介紹如下。

1臨床資料

2012年10月～2015年9月，本組患者70例，男59例，女11例，年齡18～72歲，平均年齡48歲。肝硬化34例，原發(fā)性肝癌17例，重癥肝炎6例，肝衰竭13例，肝功能均處于失代償期。手術(shù)時間5.7～13.8h，平均為7.8h，術(shù)中輸液量4970～10860ml，平均輸液量約6500ml。

2術(shù)前準備的精細化管理

2.1成立肝移植輸液小組，設(shè)立組長一名，制定肝移植手術(shù)輸液的標準化流程。每次手術(shù)結(jié)束后為下一次肝移植手術(shù)所需的藥品和液體準備到位，組長負責檢查。

2.2接到肝移植手術(shù)通知單后，輸液護士到病房訪視手術(shù)患者，了解患者的全身情況，包括患者的各項生化指標、血型配血，患者的全身皮膚情況，重點是靜脈穿刺處血管的條件和皮膚情況。

2.3做好患者的心理護理，為患者介紹有關(guān)肝移植手術(shù)參加的相關(guān)人員及分工情況，是一支非常優(yōu)秀的移植手術(shù)團隊，手術(shù)中必須使用的藥物及作用，手術(shù)前為患者準備的相關(guān)儀器設(shè)備等；消除患者手術(shù)前的緊張情緒。

2.4輸液護士回到手術(shù)室后，按照肝移植輸液的標準化流程查看所有的藥品、液體和相關(guān)用物，并準備到手術(shù)間。

3術(shù)中配合的精細化管理

3.1建立靜脈通道

3.1.1選擇適當?shù)撵o脈血管 肝移植是難度較大的手術(shù)，包括輸液在內(nèi)的每一環(huán)節(jié)都必須準確到位，鑒于肝移植患者下肢不宜作為輸液通道，應采取上肢輸液法。為避靜脈炎等不良反應的發(fā)生，應選彈性好、外橫徑較粗、便于穿刺和觀察的部位，盡量避開關(guān)節(jié)部位，便于固定。

3.1.2實施穩(wěn)妥的固定方法 穿刺成功后，使用專用的手術(shù)貼膜穩(wěn)妥固定，并在穿刺針頭和輸液管之間連接三通，便于術(shù)中用藥。根據(jù)病情，調(diào)整滴速。

3.1.3協(xié)助麻醉醫(yī)生建立右側(cè)鎖骨下或頸內(nèi)深靜脈穿刺，完成三腔中心靜脈導管和四腔漂浮導管的建立。監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈嵌壓和監(jiān)測中心血溫、鼻溫。

3.1.4輸液護士在患者手術(shù)進行的過程中對患者生命體征進行嚴密監(jiān)控，對所有輸液穿刺點隨時進行觀察，防止輸液外滲等情況發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況及時告知麻醉醫(yī)生。

3.2術(shù)中特殊藥物使用管理

3.2.1肝移植手術(shù)使用的藥物很多，輸液護士要掌握各種藥物的藥理作用和使用注意事項、不良反應，操作過程中要盡量做到現(xiàn)配先用，要注意觀察使用藥物后不良反應。

3.2.2術(shù)中輸液根據(jù)無肝前期、無肝期、新肝期進行藥物的使用。無肝前期給予凱斯抗感染，洛賽克保護胃黏膜，給予凝血酶原復合物減少出血。無肝期在門靜脈開放之前輸入甲強龍500mg和乙肝免疫球蛋白4000IU。新肝期在止血徹底的情況下，輸入舒萊4mg，起到抗排斥的作用，必要時聯(lián)合激素使用，手術(shù)時間超過8h的還要補充一組抗生素。

3.2.3根據(jù)血流動力學監(jiān)測指標和尿量指導補液量[2]。無肝前期僅補充蛋白液（白蛋白20g加入到500ml晶體）及大分子膠體液500ml，切肝時的出血以等量全血補充，血紅蛋白<60g/L補充濃縮紅細胞，再補充新鮮冰凍血漿按（1：1）補充。無肝期先補充濃縮紅細胞，再補充新鮮冰凍血漿和白蛋白20g。新肝期要補充新鮮冰凍血漿和白蛋白。各期均應維持Hb 80～100g/L，補充新鮮冰凍血漿和白蛋白，控制中心靜脈壓（CVP）在5mmHg以內(nèi)。檢查凝血功能3～5次，檢查結(jié)果補充纖維蛋白原，凝血酶，血小板和冷沉淀（凝血因子）。

3.3保證輸液安全

3.3.l預防液體進氣，防止空氣栓塞 肝移植手術(shù)患者輸液輸血量大，用藥種類多，輸液管腔粗，其滴速較快，輸液護士必須及時更換液體，嚴防空氣進入引起空氣栓塞。輸液輸血加溫儀適宜溫度37℃，溫度越高氣泡越多，由于血液含氧和二氧化碳，加溫后易產(chǎn)生氣泡，所以加溫不宜超過38℃。

3.3.2液體溫度的控制 肝移植患者在短時間內(nèi)大量輸入液體時，體溫會隨之下降，使小靜脈特別是微靜脈毛細血管發(fā)生強烈收縮，可加劇微循環(huán)障礙；術(shù)中大量冰水的使用、免疫抑制劑的使用，手術(shù)切口較大，臟器長時間暴露都能使機體體溫下降，加之術(shù)中大量使用庫存血進一步使體溫下降，術(shù)中體溫降低可導致麻醉藥物代謝減慢、凝血功能障礙、免疫功能抑制、心肌缺學、術(shù)后滲血量增多，術(shù)后切口感染等，故應提前備好加溫毯及輸液輸血加溫儀一套，然后排盡氣體將輸液連接管接好延長管并連接三通備用。

3.3.3防止輸液意外脫管 在輸液安全管理中，意外脫管成為臨床輸液中常見的輸液安全問題，意外脫管可造成各種嚴重的后果，如脫出的銳器可傷及人體[3]。肝移植手術(shù)需多條靜脈與動脈通道，輸液護士將不同管道分別用不同顏色標簽貼上，進行有序管理。

4體會

4.1注意查對制度和執(zhí)行口頭醫(yī)囑的及時準確 肝移植手術(shù)輸血輸液量大、種類多，在經(jīng)靜脈給藥時，必須嚴格遵守用藥原則，執(zhí)行三查五對制度，確保用藥安全。在輸血時，執(zhí)行輸血前的三查八對制度，防止輸血差錯。輸液護士在執(zhí)行麻醉醫(yī)生的口頭醫(yī)囑前，需復述一遍，經(jīng)麻醉醫(yī)師確認后，再執(zhí)行。

4.2注意輸液器材的使用 正確掌握輸液三通的用法，確保給藥劑量的準確。在輸液過程中，護士的操作方法是影響輸液效果的一個重要因素。因此，肝移植的輸液護士必須經(jīng)培訓考核合格后才能上崗。

4.3注意輸液、輸血反應 在輸液、輸血過程中，應注意觀察不良反應，如變態(tài)反應、溶血反應等，發(fā)現(xiàn)異常，迅速報告，及時處理。

4.4液體量的記錄 肝移植手術(shù)患者要密切觀察病情，精確記錄液體量，輸血量及回輸血量。輸液護士對輸液總量、輸液速度、開始用藥時間、停止用藥時間等相關(guān)內(nèi)容，要做好詳細記錄。

4.5經(jīng)過精細化管理，輸液護士能提前熟悉手術(shù)輸液方案，術(shù)前做好充分準備，對突發(fā)事件做到忙而不亂，準確及時地配合，保證患者安全度過手術(shù)，協(xié)助麻醉醫(yī)師實施科學的輸液管理。

4.6肝移植手術(shù)大多為急診手術(shù)，護理人員需具備扎實的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗，果斷的判斷力，嫻熟的配合技巧和良好的醫(yī)護溝通技能，才能促進手術(shù)獲得成功。

參考文獻：

[1]劉秀珍，柯山，高君，等.大創(chuàng)傷手術(shù)圍術(shù)期液體管理的基本要素和原則[J].中國臨床醫(yī)生，2012，3（40）：163-167.

[2]周斌，龍云，何咸兵，等.非轉(zhuǎn)流腔靜脈成形肝移植術(shù)中容量管理的探討[J].臨床腫瘤學雜志，2008，13（2）：130.

[3]石玉，吳文秀.靜脈輸液技術(shù)操作實訓用反沖輸液器的設(shè)計與應用[J].護理學報，2013，20（8A）：75-77.編輯/丁一