人乳頭瘤病毒疫苗應(yīng)用的影響因素

摘要：預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫苗（Prophylactic Human Papillomavirus Vaccine）能夠有效預(yù)防一定型別的HPV感染，被用來(lái)預(yù)防由HPV病毒感染導(dǎo)致的多種生殖系統(tǒng)疾病已經(jīng)10年。本文主要根據(jù)疫苗使用現(xiàn)狀就影響其應(yīng)用的因素進(jìn)行闡述和分析，為該疫苗更好的發(fā)揮其健康效應(yīng)提出建議和展望。

關(guān)鍵詞：預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫苗；應(yīng)用；影響因素

預(yù)防性人乳頭瘤病毒疫苗（Prophylactic Human Papillomavirus Vaccine）能夠有效預(yù)防一定型別的HPV（Human Papillomavirus，HPV）感染。HPV感染被證實(shí)是子宮頸癌發(fā)生的主要原因[1]，因此該疫苗也成為全球第一支被用來(lái)預(yù)防癌癥的疫苗。二價(jià)疫苗（Cervarix）可預(yù)防由HPV16和HPV18型導(dǎo)致的約70%以上的宮頸癌以及約90%的肛門癌，四價(jià)疫苗（Gardasil）則還可預(yù)防除上述外由HPV6型和HPV11型引起的尖銳濕疣、肛門癌和陰莖癌[4]。本文通過(guò)探討影響HPV疫苗應(yīng)用的各種因素來(lái)為疫苗在全球更多地區(qū)的推廣和使用提供經(jīng)驗(yàn)，從而使疫苗以更合理的方式造福于更多的人。

1疫苗價(jià)格

疫苗的費(fèi)用是限制疫苗應(yīng)用的最重要因素?，F(xiàn)階段Gardasil系列疫苗的零售價(jià)為360美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通民眾以及政府愿意接受的價(jià)格范圍。已有美國(guó)及部分發(fā)展中國(guó)家（非洲、東南亞）的成本效益分析（CEA）研究顯示在現(xiàn)有價(jià)格下HPV疫苗是符合效益成本的[3]。且當(dāng)每個(gè)女孩注射疫苗的花費(fèi)為10～25美元時(shí)最符合成本效益[4]。許多無(wú)力負(fù)擔(dān)宮頸癌篩查的國(guó)家只能負(fù)擔(dān)得起10美元以下的疫苗價(jià)格[5]。為了解決這一難題，已有生產(chǎn)商以較為便宜的價(jià)格將疫苗提供給全球疫苗與免疫聯(lián)盟（GAVI），使HPV疫苗以較低的價(jià)格推廣。另外，在中國(guó)、印度等國(guó)家的本地生產(chǎn)疫苗也可降低成本。

2對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知態(tài)度

對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知態(tài)度包括對(duì)HPV感染與子宮頸癌的關(guān)系的了解、對(duì)疫苗效果的信任以及主動(dòng)對(duì)患病風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避意愿等。香港的一項(xiàng)對(duì)8～18歲女性的研究發(fā)現(xiàn)，在了解HPV疫苗的相關(guān)知識(shí)后，被調(diào)查者對(duì)疫苗的接受度由32%上升到52%。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)廣州市初中生家長(zhǎng)的調(diào)查顯示，對(duì)疫苗認(rèn)知程度高的家長(zhǎng)更愿意讓其子女接種疫苗[6]。可見(jiàn)，不同人群對(duì)HPV疫苗認(rèn)知程度的提高有利于其對(duì)疫苗的接受度。政府和相關(guān)醫(yī)療結(jié)構(gòu)應(yīng)加大對(duì)HPV相關(guān)疾病和疫苗的宣傳，否則可能因民眾的不了解而造成疫苗推行的受阻。

3疫苗的安全性與有效性

HPV疫苗自推出起其安全性就受媒體及公眾巨大質(zhì)疑。目前，HPV疫苗臨床試驗(yàn)已涉及超過(guò)4萬(wàn)人。在一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)了29540個(gè)接種對(duì)象的不良反應(yīng)分析中顯示，最有可能和（二價(jià)）疫苗有關(guān)的最明顯的不良反應(yīng)為疼痛、腫脹和發(fā)紅，最有可能與四價(jià)疫苗有關(guān)的最明顯的不良反應(yīng)為疼痛和腫脹[7]。孕婦不屬于目標(biāo)接種人群，但對(duì)注射疫苗和注射安慰劑后生育的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，二者的先天畸形率、死亡率并未發(fā)現(xiàn)差異，反映了注射HPV疫苗不會(huì)對(duì)注射者的生育構(gòu)成危險(xiǎn)。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是注射相關(guān)的反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)的發(fā)生大都是輕微的，至今未見(jiàn)和疫苗有關(guān)的死亡報(bào)告出現(xiàn)[8]。可見(jiàn)，疫苗的安全性有所保障。在一項(xiàng)涉及了13個(gè)國(guó)家12167名15～26歲女性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，以高級(jí)別子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）作為觀察終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)接種過(guò)四價(jià)疫苗的實(shí)驗(yàn)組能夠有效預(yù)防98%的與HPV病毒感染有關(guān)的CIN2+。在相似的臨床實(shí)驗(yàn)中，2價(jià)疫苗保護(hù)有效率達(dá)到93%?？梢?jiàn)，疫苗的有效性十分顯著[4]。

疫苗的安全性和有效性如今已被包括上述在內(nèi)的許多大規(guī)模實(shí)驗(yàn)證實(shí)，現(xiàn)階段已不屬于對(duì)其應(yīng)用影響最大的因素，但仍有小部分人群因?yàn)閼岩梢呙绲陌踩坝行远芙^接種疫苗。

4疫苗接種特點(diǎn)

一般來(lái)說(shuō)，疫苗的接種時(shí)間越早，接種完成周期越短，則更容易推廣。而HPV疫苗的最佳接種時(shí)間為青春期第一次性暴露之前，接種時(shí)間較一般疫苗較靠后；且目前兩種疫苗都需3次注射。HPV疫苗的接種特性一定程度上阻礙了其應(yīng)用。

5疫苗可及性

不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)于HPV疫苗的可及性不同。有的國(guó)家只引進(jìn)疫苗，將其投入市場(chǎng)；有的國(guó)家更進(jìn)一步將其納入國(guó)家免疫計(jì)劃，民眾能夠免費(fèi)接種；有的國(guó)家和地區(qū)由于種種原因還未將疫苗對(duì)民眾開(kāi)放，即使民眾有認(rèn)知和意愿也仍不能利用。澳大利亞為第一批將HPV疫苗納入國(guó)家免疫計(jì)劃的國(guó)家之一，2007年由政府資助對(duì)在學(xué)校中的12～26歲女孩和年輕女性及在校外27歲以下女性開(kāi)展接種Gardasil，使得全國(guó)12～17歲女孩中大約70%接種了完整的三針疫苗。希臘未將HPV納入國(guó)家免疫計(jì)劃，覆蓋率只有9%。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)廣州市初中生家長(zhǎng)的調(diào)查顯示，大多數(shù)（78.6%）家長(zhǎng)愿意讓子女接種疫苗的原因是疫苗可納入國(guó)家免疫接種計(jì)劃[6]。可見(jiàn)政府是否將疫苗納入免疫計(jì)劃很大程度上影響了目標(biāo)人群的接種率，國(guó)家行為導(dǎo)致的費(fèi)用減免促進(jìn)了接種。

HPV疫苗自上市至今已步入了第10個(gè)年頭。HPV疫苗的自身因素、社會(huì)因素和經(jīng)濟(jì)因素都極大地影響著疫苗對(duì)目標(biāo)人群所發(fā)揮的健康效應(yīng)。需要依靠更多數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行成本效益分析，以探索不同社會(huì)條件下最符合成本效益的疫苗價(jià)格和最適合預(yù)防宮頸癌的長(zhǎng)期方案，因?yàn)榻臃NHPV疫苗并不能代替篩檢，但可以使篩檢的時(shí)間延后，間隔加長(zhǎng)[1]。此外，由于注射疫苗后癌前轉(zhuǎn)化率降低，傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)篩檢應(yīng)該向敏感性更高的HPV DNA篩檢發(fā)展，以HPV DNA篩檢和Pap試驗(yàn)作為常規(guī)手段，逐漸推行HPV疫苗，并協(xié)調(diào)好疫苗、篩檢與治療的關(guān)系；有效性、安全性依然是認(rèn)知度較低的地區(qū)人們最擔(dān)心的問(wèn)題，要廣泛地進(jìn)行健康教育活動(dòng)，讓群眾知道疫苗對(duì)預(yù)防癌癥的貢獻(xiàn)，以提高人們的認(rèn)知程度、改善人們的接受度來(lái)獲得支持，兒科醫(yī)生和父母這兩大對(duì)接種目標(biāo)人群影響重大的群體也要擔(dān)負(fù)起健康教育的責(zé)任；努力將疫苗納入WHO免疫擴(kuò)大計(jì)劃和各國(guó)免疫接種計(jì)劃，加大疫苗的覆蓋率，當(dāng)使人群免疫力達(dá)到一定水平時(shí)，非接種人群也能受到保護(hù)；在接種時(shí)間上，構(gòu)想將HPV疫苗與其他疫苗結(jié)合，2歲以前注射，通過(guò)青春期的加強(qiáng)針來(lái)維持抗體濃度，以簡(jiǎn)化現(xiàn)階段較繁瑣的接種程序，促進(jìn)疫苗的推廣。

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