早期切開雙套管引流術(shù)治療闌尾周圍膿腫90例分析

摘要：目的 探討闌尾周圍膿腫早期切開引流的臨床意義。方法 治療組均施行早期切開雙套管引流術(shù)。對(duì)照組采用抗生素對(duì)癥治療。結(jié)果 治療組術(shù)后患者全身狀況迅速改善，傷口甲級(jí)愈合率達(dá)91%，平均住院天數(shù)9d；對(duì)照組保守治療過程中2例并發(fā)彌漫性腹膜炎，1例腸瘺，2例闌尾炎癌誤診，平均住院天數(shù)27d。結(jié)論 闌尾周圍膿腫早期切開雙套管引流術(shù)，可迅速改善患者全身狀況，促進(jìn)膿腫腔閉合，縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：闌尾周圍膿腫；早期手術(shù)引流；雙套管

我院2011年2月～2012年8月，共收治闌尾周圍膿腫90例，全部早期手術(shù)引流，效果滿意，為便于比較，我們隨機(jī)抽取2011年1月以前保守治療病例90例作為對(duì)照組，報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 治療組90例，男52例，女38例，平均年齡40.7歲，B超檢查示膿腫直徑5.6cm；對(duì)照組90例，男66例，女24例，平均年齡41歲，膿腫直徑平均4.9cm。

1.2治療 治療組均早期手術(shù)，右下腹麥?zhǔn)锨锌?，入腹腔后沿腹膜與腫塊間隙向外側(cè)鈍性分離，進(jìn)入膿腔后吸盡膿液，3%過氧化氫液及生理鹽水沖洗膿腔，探查膿腔大小，分離膿腔內(nèi)間隔，適當(dāng)擴(kuò)大膿腔口，清除腔內(nèi)壞死組織及糞石，若能看到闌尾，能切則切除，不能切除者腔內(nèi)放置雙套管，另戳孔引出，關(guān)腹。術(shù)中注意不破壞膿腫壁，不強(qiáng)行分離包裹在闌尾上的大網(wǎng)膜和已粘連的腸管。術(shù)后膿腔內(nèi)用抗生素生理鹽水沖洗吸引。對(duì)照組行禁食、補(bǔ)液、抗生素、甲硝唑靜脈點(diǎn)滴治療，右下腹超短波理療。

2結(jié)果

治療組術(shù)后引流管放置3～21d，平均5d，術(shù)后抗生素使用3～5d。平均住院天數(shù)9d，無腸瘺及傷口裂開等并發(fā)癥，3個(gè)月后再手術(shù)6例，其余均未復(fù)發(fā)。對(duì)照組90例中4例分別保守治療3、8d后，膿腫穿破形成彌漫性腹膜炎。2例保守治療1w后，膿腫增大，行引流術(shù)后并發(fā)盲腸瘺，切口疝，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)120d。本組平均住院27d。3個(gè)月后手術(shù)62例，其中2例發(fā)現(xiàn)闌尾類癌。

3討論

闌尾膿腫是闌尾炎癥早期得不到有效治療，周圍腸管及大網(wǎng)膜組織附著包裹而形成，一般病程超過72h就會(huì)出現(xiàn)，是機(jī)體組織免疫自限的表現(xiàn)。膿腫形成后，組織粘連導(dǎo)致手術(shù)分離困難，并且手術(shù)在一定程度上導(dǎo)致了腹腔內(nèi)炎癥擴(kuò)散，致術(shù)后腸粘連、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥概率增加。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，闌尾周圍膿腫，除非破裂或增大均應(yīng)保守治療，有的將闌尾周圍膿腫列為手術(shù)禁忌癥。早期膿腫引流可以盡快消除膿腫及全身中毒癥狀，保持患者自身的免疫能力及修復(fù)能力，術(shù)后恢復(fù)好。由于早期消除了病灶，可以阻止炎癥進(jìn)一步發(fā)展，促進(jìn)闌尾或盲腸穿孔閉合，避免形成瘺。本組90里闌尾周圍膿腫早期引流術(shù)后，無1例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，效果令人滿意。而對(duì)照組中有4例發(fā)生彌漫性腹膜炎，2例并發(fā)腸瘺，4例3個(gè)月后手術(shù)發(fā)現(xiàn)闌尾類癌。

眾所周知，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎常見的并發(fā)癥[1]，10%急性闌尾炎患者在就診時(shí)已有闌尾周圍膿腫形成，其形成的方式有兩種：一種是闌尾炎早期被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹，炎性滲液積存或闌尾穿孔，流出液積存，形成闌尾周圍膿腫；另一種是闌尾穿孔后先形成腹膜炎，局限后在右下腹形成炎性腫塊或膿腫，如果穿孔不能閉合，就會(huì)自行穿破腹壁形成外瘺。經(jīng)皮穿刺引流雖然可以引出膿液，減輕癥狀和體征，但需要反復(fù)穿刺，若壞死組織和糞石不能徹底清除，勢(shì)必影響膿腫閉合。切開引流雖然需要手術(shù)，腹壁有切口，但具有清除膿腔徹底，引流通暢，條件許可還能切除闌尾，清除病灶等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后的沖洗吸引更可加快膿腫愈合，縮短住院時(shí)間，患者也愿意接受手術(shù)。

闌尾周圍膿腫最常見的部位在回盲部，外側(cè)壁是側(cè)腹膜，內(nèi)側(cè)為腸管，大網(wǎng)膜常覆蓋于膿腫前方，若是大網(wǎng)膜包裹闌尾后形成的膿腫則膿腫壁由大網(wǎng)膜構(gòu)成。小兒或以往有過腹部手術(shù)史的患者，因大網(wǎng)膜過短或粘連不能延伸到右下腹，則膿腫壁由腸管構(gòu)成。術(shù)前最好在B超探查下，找到膿腫與腹壁間最接近的部位利于手術(shù)中直接進(jìn)入膿腔。麥?zhǔn)锨锌陂_腹后即見大網(wǎng)膜位于切口下方，沿腹膜與大網(wǎng)膜間隙向外側(cè)鈍性分離即可進(jìn)入膿腔，不損傷腸管，也可按術(shù)前B超指示部位直接進(jìn)入膿腔，或于側(cè)腹膜外打開膿腔，目的是不破壞膿腫壁，既可防止感染擴(kuò)散，又能達(dá)到通暢引流的效果。切開膿腫前，須先用粗穿刺針穿刺抽吸，抽出膿液找到膿腔后再做切開引流，否則易損傷內(nèi)臟。切開膿腫前，應(yīng)注意局部切口保護(hù)，切開膿腫時(shí)，大量膿性壞死組織溢出，易造成廣泛的切口感染長(zhǎng)期不愈合。對(duì)于切口感染較重的，不可強(qiáng)行縫合，可撐開切口通暢引流，待感染消退后再擇期縫合。往往膿腫壁與周圍緊密粘連，組織充血水腫，故尋找切開點(diǎn)時(shí)，應(yīng)以無網(wǎng)膜覆蓋及腸管粘連處為主，不可直接分離水腫處腸壁，易造成腸管破裂。

我們采用帶沖洗通道的雙套管置入膿腔，術(shù)后給予定時(shí)沖洗，負(fù)壓吸引，顯示了如下優(yōu)越性：①由于負(fù)壓吸引可產(chǎn)生一種向心吸力，促使膿腔盡快閉合；②通過雙套管沖洗通道，用抗生素液和甲硝唑沖洗膿腔，能盡快控制感染；③由于主動(dòng)吸引膿液，膿液定向吸出避免了膿液沿引流管外周滲入腹壁組織引發(fā)的管周感染；④由于雙套管為雙管引流，管孔不易阻塞，必要時(shí)可更換內(nèi)套管，保證引流通暢。本組患者均使用雙套管，縮短了膿腔閉合時(shí)間，最短3d可拔管。術(shù)后繼續(xù)全身應(yīng)用廣譜抗生素。術(shù)中取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，待結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。引流管至術(shù)后5～7d無明顯引出物后拔除。如果膿液較多，可以適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。早期下床活動(dòng)，能預(yù)防肺部感染，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。若腹壁切口發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)拆去部分縫線，并撐開切口，以利引流。若術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)后盡早拔除，以利于患者早期下床活動(dòng)。

我們認(rèn)為凡明確診斷的闌尾周圍膿腫，膿腔3cm以上，入院后即應(yīng)行切開引流術(shù)，手術(shù)中注意不破壞膿腫壁，不強(qiáng)行切除闌尾，膿腔引流要通暢，推薦使用雙套管膿腔內(nèi)沖洗，負(fù)壓吸引，將有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德，吳肈漢.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：491-492.

編輯/丁一