帶雙神經(jīng)足內(nèi)側(cè)血管蒂皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損

摘要：目的 探討對(duì)足跟部軟組織缺損病例采用帶隱神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)足內(nèi)側(cè)血管蒂島狀皮瓣來(lái)修復(fù)的臨床運(yùn)用效果。方法 帶雙神經(jīng)足內(nèi)側(cè)血管蒂皮瓣修復(fù)。其中創(chuàng)傷致軟組織擠壓缺損10例，瘢痕切除術(shù)后3例，昏迷患者足底壓瘡2例，皮瓣設(shè)計(jì)面積最大為9 cm×6 cm，最小為5 cm×3 cm。結(jié)果 15例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死，后經(jīng)換藥后創(chuàng)面完全愈合，所有軟組織缺損、骨骼、肌腱外露均1期覆蓋。隨訪5個(gè)月～7年，平均1年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀、功能滿意。結(jié)論 該皮瓣不損傷主要血管、神經(jīng)，皮瓣血供可靠，皮瓣修復(fù)術(shù)后感覺(jué)正常，可避免其他類(lèi)型皮瓣術(shù)后行走因無(wú)感覺(jué)而致磨損受壓，甚至壞死，手術(shù)操作及設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，是理想的修復(fù)足跟部軟組織缺損。

關(guān)鍵詞：隱神經(jīng)；足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)；軟組織缺損；修復(fù)；皮瓣

足跟部軟組織缺損常伴有骨骼、肌腱外露及感染，修復(fù)難度較大，我院從2005年3月～2014年12月共收治足跟部缺損患者15例，均采用帶隱神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)足內(nèi)側(cè)血管蒂島狀皮瓣來(lái)修復(fù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例均為住院患者，男性10例，女性3例，平均38歲。缺損原因：其中創(chuàng)傷致軟組織擠壓缺損10例，瘢痕切除術(shù)后3例，昏迷患者足底壓瘡2例，其中肌腱、骨骼外露13例，合并感染2例。

1.2方法 皮瓣切取和轉(zhuǎn)移，給予硬膜外麻醉，在大腿中上 1/3處放置止血帶，沿小腿脛后動(dòng)脈走形依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，深筋膜，小心分離并顯露脛后動(dòng)、靜脈，脛后神經(jīng)，向下分離，找到并切斷拇短展肌，顯露脛后動(dòng)脈分出的足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，確認(rèn)后予以保護(hù)，分離足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支，術(shù)中能清晰看到足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)和隱身經(jīng)終末支，兩者經(jīng)踝關(guān)節(jié)前方向下行走于深筋膜的淺面，完全分布于足內(nèi)側(cè)皮膚供區(qū)皮瓣內(nèi)。再沿皮瓣設(shè)計(jì)線切取皮瓣，皮瓣切取位于深筋膜下，緊貼骨膜。皮瓣切取范圍最大為：9 cm×6 cm。皮瓣的旋轉(zhuǎn)：以內(nèi)踝尖下方2.5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，游離皮瓣的神經(jīng)、血管蒂，如旋轉(zhuǎn)困難，則切斷足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支，將皮瓣旋轉(zhuǎn)移植至足跟部皮膚缺損部位，取同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)中厚皮片植于供皮區(qū)。

1.3結(jié)果 術(shù)后15例帶雙神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣全部成活，1例遠(yuǎn)端皮瓣部分表皮壞死，經(jīng)換藥后完全修復(fù)。骨骼、肌肉外露均覆蓋。隨訪5個(gè)月～7年，平均1年，皮瓣均質(zhì)地優(yōu)良，外觀功能及感覺(jué)滿意。

2 討論

2.1皮瓣設(shè)計(jì)的解剖基礎(chǔ)及血供特點(diǎn) 1979年shanahan[1]首先采用以足內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)為蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)足跟部潰瘍獲得成功。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在其起始部1.0～2.0 cm處分為淺深兩支，淺支穿拇趾展肌，在舟骨粗隆處淺出，外徑（1.0±0.2）mm，支配營(yíng)養(yǎng)足內(nèi)側(cè)組織，深支為足底內(nèi)側(cè)的直接延續(xù)，直徑為（1.5±0.3）mm。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)最大的終末支，出屈肌支持帶后走行于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，拇展肌的深部，支配足底內(nèi)側(cè)皮膚。隱神經(jīng)在內(nèi)踝處分為兩個(gè)遠(yuǎn)側(cè)分支，一支沿脛骨至內(nèi)踝，另一支經(jīng)踝前至足內(nèi)側(cè)緣，向遠(yuǎn)側(cè)抵達(dá)拇趾跖趾關(guān)節(jié)部[2]。本皮瓣血管、神經(jīng)固定，皮瓣?duì)I養(yǎng)血管較粗，血運(yùn)可靠。

2.2皮瓣的設(shè)計(jì)與切取要點(diǎn) 皮瓣設(shè)計(jì)：因有5%該動(dòng)脈缺如或過(guò)細(xì)[3]故術(shù)前應(yīng)首先給予B超確定脛后動(dòng)脈分支足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走形以及足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支的穿出點(diǎn)。1987年孟石合[4]認(rèn)為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支可作為足內(nèi)側(cè)皮瓣的軸心血管。進(jìn)而以確定皮瓣的點(diǎn)、線、面。點(diǎn)：為脛后動(dòng)脈與足底內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)。線：為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的走行，或從該點(diǎn)至第1、2跖骨頭之間引一直線做為皮瓣的軸線。面：供區(qū)皮瓣切取遠(yuǎn)端不超過(guò)第1跖骨中點(diǎn)，上緣可達(dá)足背內(nèi)側(cè)緣，下緣以不損傷足底外側(cè)負(fù)重為宜。近側(cè)緣以不超過(guò)內(nèi)踝尖最高點(diǎn)向下引一垂線的距離。

切取要點(diǎn)：①切取皮瓣時(shí)應(yīng)對(duì)皮瓣深筋膜做到有效保護(hù)，其也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，由于皮瓣特殊的血供特點(diǎn)，在切開(kāi)深筋膜后應(yīng)立即將皮下組織和深筋膜縫合固定數(shù)針，以防止皮下組織與其分離而影響血運(yùn)。②足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣依靠足底內(nèi)側(cè)動(dòng)靜脈在足底遠(yuǎn)端的交通支供血，這些交通支位置均在第一跖骨頭附近[5]，所以該皮瓣一手術(shù)禁忌為：第一跖骨頭及周?chē)慕M織有挫傷或缺損；③皮瓣設(shè)計(jì)的面積比缺損區(qū)要大15%～20%，不可因皮瓣切取小而過(guò)度牽拉導(dǎo)致皮瓣緊張、缺血而部分或全部壞死。④注意皮瓣蒂部的保護(hù)，皮瓣蒂部分離時(shí)不需過(guò)分解剖神經(jīng)血管，可留1.0～1.5 cm軟組織蒂，可達(dá)到有效保護(hù)皮瓣血運(yùn)；⑤皮瓣轉(zhuǎn)移分離皮下隧道時(shí)應(yīng)盡量寬松，避免皮瓣蒂部受壓，必要時(shí)應(yīng)切開(kāi)皮膚，以免蒂部血管受壓；⑥供區(qū)缺損采用中厚皮片植皮。⑦術(shù)后給予抬高患肢，避免皮瓣受壓，4 w內(nèi)患肢避免下地負(fù)重。

2.3皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 足跟部皮膚軟組織缺損常用手術(shù)方式為腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣等，其手術(shù)雖易于切取，操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后因筋膜皮瓣缺乏主要血管，患者皮瓣及皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處臃腫，影響美觀，皮膚不耐磨，足跟部皮瓣術(shù)后感覺(jué)缺失，足跟部負(fù)重受壓易致壞死而不知，且術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，遲鈍為其不足。足底依據(jù)負(fù)重功能分為4區(qū)，足跟區(qū)、前趾區(qū)、趾弓區(qū)、足外側(cè)區(qū)，其中足跟區(qū)最為重要，足跟負(fù)重區(qū)對(duì)皮膚的要求是致密、耐磨，行走穩(wěn)定，血液供應(yīng)豐富可靠，不易凍傷，具有良好的感覺(jué)，能夠支撐身體重量，吸收震蕩，對(duì)抗壓力的功能。故缺損后需要用類(lèi)似組織修復(fù)，才能保護(hù)良好的功能[6]。足內(nèi)側(cè)皮膚其組織結(jié)構(gòu)與負(fù)重區(qū)軟組織相似，它完全符合上述要求，本皮瓣內(nèi)帶有隱神經(jīng)、足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，術(shù)后皮瓣感覺(jué)正常。本皮瓣血管為足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈淺支，非足部主要?jiǎng)用}，該皮瓣血管、神經(jīng)解剖較恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后易于成活。缺點(diǎn)：因足內(nèi)側(cè)皮膚有限，故皮瓣切取時(shí)不可過(guò)大，范圍：前至第1、2跖骨頭，后至內(nèi)踝下緣，足背至內(nèi)踝前緣中點(diǎn)與趾內(nèi)側(cè)緣連線，足底至中份，最大切取約為9.0 cm×6.0 cm。

參考文獻(xiàn)：

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[6]侯春林，孫弘，孫耀昌.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：163-164.

編輯/張燕