中心靜脈置管患者常見問題及改進(jìn)方法

摘要：目的 尋找中心靜脈置管患者常見問題及改進(jìn)方法。方法 采用設(shè)計調(diào)查問卷及訪談的形式，對醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科患者常見問題進(jìn)行記錄、歸納、總結(jié)。結(jié)果 中心靜脈置管患者常出現(xiàn)中心靜脈管脫落、移位、血管周圍感染等情況，以及出現(xiàn)菌血癥。結(jié)論 提高認(rèn)識、加強(qiáng)培訓(xùn)、提高患者及工作人員安全意識。

關(guān)鍵詞：中心靜脈置管；脫落；感染；操作規(guī)范 認(rèn)識

近年來，中心靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。對于ICU的重癥患者，主要作為搶救通道，如血管活性藥物泵入、快速輸液、監(jiān)測血流動力學(xué)等。另外，中心靜脈通道還可應(yīng)用于接受靜脈營養(yǎng)治療、腫瘤化療、高滲液體、血液濾過等方面的治療。由此可見，對于ICU的危重患者，中心靜脈通道應(yīng)用廣泛，需求面多。但不可忽略的是，長期中心靜脈置管存在各種并發(fā)癥及相關(guān)風(fēng)險，如導(dǎo)管脫落、堵塞、導(dǎo)管周圍感染，甚至出現(xiàn)菌血癥，導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者健康和醫(yī)療質(zhì)量。因此，本文通過回顧分析總結(jié)我科中心靜脈置管護(hù)理中出現(xiàn)的并發(fā)癥，以提高護(hù)理質(zhì)量，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

選擇2014年8月～2015年3月在成都大學(xué)附屬醫(yī)院ICU接受中心靜脈置管的患者80例；其中男51例，女29例，年齡在11～93歲，平均年齡約53歲。清醒患者34例，占42.5%，昏迷患者46例，占57.5%。通過臨床觀察和問卷調(diào)查、對照比較分析來尋找常見的中心靜脈置管問題（見表1），將常見問題總結(jié)，得出結(jié)論后制定出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

通過回顧分析發(fā)現(xiàn)，在80例中心靜脈置管中，約25%發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，其中，股靜脈置管較鎖骨下、頸內(nèi)更易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。在相關(guān)并發(fā)癥中，導(dǎo)管周圍感染、堵塞發(fā)生率最高（30%），其次為脫落（20%），菌血癥發(fā)生率15%。對以上所提及的所有患者的相關(guān)情況進(jìn)行分析后，總結(jié)中心靜脈置管患者常見問題如下：

2.1中心靜脈管脫落 中心靜脈管脫落，是指置入患者體內(nèi)的中心靜脈管從最初置入靜脈管的位置向外移出部分，使靜脈管不能正常予以給藥等功能。在我們所分析的病例中，出現(xiàn)導(dǎo)管脫落現(xiàn)象約20%，以意識清醒者發(fā)生居多，占64%。

2.2中心靜脈管堵塞 中心靜脈管堵塞，是指正常操作完成后患者的中心靜脈管不能有效工作。我們所分析的患者中，發(fā)生率約占30%，其中意識清醒和意識障礙患者，所占比例較為接近，意識障礙患者略高。

2.3中心靜脈管周圍出現(xiàn)感染 中心靜脈管周圍感染，是指患者在置入中心靜脈管后，并正常使用一段時間后，出現(xiàn)中心靜脈管周圍的輕微感染，而未累及全身的情況，這種感染的主要表現(xiàn)是周圍組織紅腫，少部分流膿，出現(xiàn)血管炎等癥狀。這類問題的患者，占所有問題患者的比例約為30%，意識清醒患者與意識障礙患者所占比例也較為類似。

2.4患者出現(xiàn)菌血癥 菌血癥的標(biāo)準(zhǔn)，需以該患者的主治醫(yī)師的臨床診斷為準(zhǔn)，且患者出現(xiàn)較明顯的全身感染癥狀，如持續(xù)高熱。這種情況是患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，在所觀察的患者中共3例，約15%，都為深昏迷，長期臥床的患者。

2.5其他情況 除上述列舉的情況外，所觀察的患者還有其他情況，但這些情況都較輕微，且隨機(jī)性大，故在此不一一列舉。

3 討論

通過對以上所出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析，并把相應(yīng)的情況按照一定規(guī)則分類后，我們可以得出以下的原因：

3.1中心靜脈置管過程不當(dāng) 中心靜脈置管有規(guī)范的操作流程，專業(yè)性較強(qiáng)，需嚴(yán)格的無菌觀念。操作人員的技術(shù)熟練程度、無菌操作觀念，對后期管道護(hù)理十分重要。如在操作不順利時易導(dǎo)致多次穿刺，引起周圍皮膚損傷，易出現(xiàn)中心靜脈周圍感染；如固定不充分，易導(dǎo)致管道脫落、移位等并發(fā)癥。因此，對可以進(jìn)行中心靜脈置管的人員進(jìn)行資質(zhì)培訓(xùn)，定期進(jìn)行中心靜脈置管操作的技能培訓(xùn)，強(qiáng)化無菌觀念十分重要。

3.2護(hù)理人員操作不當(dāng) 對于中心靜脈管，護(hù)理操作同樣具有嚴(yán)格的流程與要求。ICU的護(hù)理人員具有一定的流動性，各護(hù)理人員按醫(yī)院要求存在輪崗的現(xiàn)象。新進(jìn)護(hù)理人員業(yè)務(wù)不熟練，易于引起管路護(hù)理相關(guān)問題。同時，護(hù)理人員的工作量大多超負(fù)荷，在護(hù)理過程中，偶爾出現(xiàn)工作疏忽，引起中心靜脈管脫落、移位、堵塞、周圍感染等情況。因此，需強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識，培訓(xùn)中心靜脈置管的用途，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的后果?？梢圆扇《ㄆ谥v課、小組討論等的形式，加強(qiáng)相關(guān)知識培訓(xùn)，使每個護(hù)理人員能夠安全、規(guī)范的對中心靜脈置管患者進(jìn)行護(hù)理操作，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，配合醫(yī)生處理等。

3.3患者自身原因 中心靜脈置管屬于有創(chuàng)操作，會給患者帶來疼痛等不適，清醒患者尤甚。在ICU的患者，多數(shù)存在焦慮、恐懼、譫妄等相關(guān)問題，會對相關(guān)治療出現(xiàn)抗拒，出現(xiàn)自行對中心靜脈管接觸、拔出等情況，帶來一系列的嚴(yán)重后果。其中最常見的是中心靜脈管的移位、脫落，增加感染的機(jī)率。對于此類情況，我們可以通過對患者進(jìn)行醫(yī)療安全教育，提高患者的醫(yī)療安全意識；對清醒患者進(jìn)行耐心的心理輔導(dǎo)，給予一些音樂輔助心理平靜，在夜晚減少燈光刺激利于患者休息等方式，來利于患者配合。意識障礙的患者，有時存在無意識的動作，也可以引起觀察管道的脫落、感染，這要求護(hù)理人員定期檢查管道，可以對相關(guān)患者進(jìn)行適當(dāng)約束。

3.4病房環(huán)境 雖然重癥監(jiān)護(hù)室對無菌及院感的要求極為嚴(yán)格，但不可能做到完全的無菌。而進(jìn)行的中心靜脈置管的患者病情較重，有創(chuàng)操作與外界有一定的接觸。這些因素加大了患者感染的機(jī)率。如對患者的感染沒有早發(fā)現(xiàn)、早治療，或感染沒有得到有效控制，這些都可能導(dǎo)致菌血癥的發(fā)生。

3.6使用的醫(yī)療器具消毒不嚴(yán) 對患者進(jìn)行中心靜脈置管時，通常會用到其他的相關(guān)醫(yī)療器具，若這些器具存在消毒不嚴(yán)的情況，也會導(dǎo)致中心靜脈置管的患者出現(xiàn)感染的情況。

3.7其他因素 由于患者病情的特殊性與多樣性，每個患者的具體情況也不盡相同，使用的醫(yī)療器具質(zhì)量也具有一定差距，這些都可能出現(xiàn)中心靜脈置管患者的相關(guān)問題。

中心靜脈置管做為常見的治療方式，既為患者的治療工作帶來了巨大的積極意義，也同時產(chǎn)生了相關(guān)的一系列問題。通過以上分析，我們不難看出，在置管操作過程、后期護(hù)理過程、患者配合度、病房環(huán)境等多個方面都對中心靜脈管存在影響。其中，最重要的關(guān)鍵還是在于意識，包括操作護(hù)理過程的無菌意識，管路的安全意識。品管圈做為一種重要的醫(yī)院管理工作，廣泛應(yīng)用于各臨床實踐中中心靜脈置管患者的上述常見問題，可以通過建立品管圈的方式得到緩解、控制。

在實際工作中，我們應(yīng)認(rèn)真總結(jié)、積極反思、規(guī)范操作流程、提高疾病認(rèn)識，才為患者的健康保駕護(hù)航。

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