縫合錨釘固定治療內(nèi)踝粉碎性骨折合并三角韌帶損傷23例

摘要：目的 探討應(yīng)用縫合錨釘固定治療內(nèi)踝粉碎性骨折合并三角韌帶損傷的臨床效果。方法 對(duì)就診于我院的23例內(nèi)踝骨折且伴有不同程度的韌帶損傷的患者，采用帶線錨釘固定治療，其中男18例，女5例；年齡13～58歲，平均37.4歲；2例開放性骨折，其余均為閉合骨折；其中車禍傷10例，高處跌落傷9例，砸壓傷4例。其中合并下脛腓聯(lián)合損傷（Tibiofibular syndesmotic injuries）2例，合并外踝骨折1例。23例患者均在傷后5d內(nèi)行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪觀察患者骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等情況。結(jié)果 術(shù)后X線檢查示23例患者骨折端均達(dá)解剖復(fù)位，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月；術(shù)后12w內(nèi)骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折端移位情況。術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)18例、良2例、可3例。結(jié)論 采用帶線縫合錨釘固定治療內(nèi)踝粉碎性骨折伴三角韌帶損傷，操作簡(jiǎn)單，固定牢固，后期愈合滿意，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：縫合錨釘；內(nèi)踝粉碎性骨折；三角韌帶損傷

隨著暴力傷的增多，足踝部骨折也愈發(fā)復(fù)雜[1～3]，傳統(tǒng)治療內(nèi)踝骨折方法（克氏針穿針固定、加壓螺釘固定等）對(duì)于單純骨折效果較好，然而對(duì)于粉碎性骨折，尤其是伴有三角韌帶損傷時(shí)，治療效果卻不佳，我們采用帶線錨釘固定骨折塊同時(shí)修復(fù)周圍韌帶的方法治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組23例，男18例，女5例；年齡13～58歲，平均37.4歲；2例開放性骨折，其余均為閉合骨折；其中車禍傷10例，跌落傷9例，砸壓傷4例。其中合并下脛腓聯(lián)合損傷2例，合并外踝骨折1例。23例患者均在傷后5d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法[4～6] 患者取仰臥位，手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患肢扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。開放性骨折徹底清創(chuàng)，清除傷口污物及壞死組織。取踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱向弧形長(zhǎng)約8cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，保護(hù)好位于內(nèi)踝前方的大隱靜脈及伴行的隱神經(jīng)，顯露三角韌帶并觀察其損傷的部分及程度，暴露骨折端，清除折端的瘀血并用生理鹽水沖洗清潔。于骨折近端垂直于骨皮質(zhì)置入1～2枚縫合錨釘（具體所用錨釘數(shù)量視骨折嚴(yán)重程度而定），尾端埋在骨皮質(zhì)下，根據(jù)骨折塊大小與錨釘預(yù)置點(diǎn)的關(guān)系，判斷在內(nèi)踝骨折塊上打孔的位置（適用于中等大小碎骨塊）。在定點(diǎn)位置用直徑為1.0mm的克氏針沿與骨折平面垂直方向鉆透骨折塊，完成后將錨釘尾端所帶針線透過鉆孔，此時(shí)用2把復(fù)位鉗鉗夾骨折端進(jìn)行復(fù)位并維持，將尾線收緊并打結(jié)固定。松開復(fù)位鉗，用C臂機(jī)透視觀察骨折復(fù)位情況，確定骨折端復(fù)位滿意，最后將縫線縫合于骨塊周圍韌帶及近端骨膜上，以起到加強(qiáng)固定的作用，同時(shí)修復(fù)受損的三角韌帶深層及淺層，術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)觀察關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并在透視下行應(yīng)力外旋試驗(yàn)以檢查三角韌帶修復(fù)松緊程度，若試驗(yàn)陰性說明修復(fù)效果較好。合并下脛腓骨聯(lián)合分離的患者，用直徑4.0mm皮質(zhì)骨螺釘在踝關(guān)節(jié)上2～3cm 處固定，方向與脛骨縱軸垂直且平行于關(guān)節(jié)面，擰入螺釘時(shí)應(yīng)維持踝關(guān)節(jié)背伸位，以防踝穴過窄影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸。合并外踝骨折患者，無明顯移位，給予克氏針穿針固定。完成后生理鹽水沖洗傷口，放置引流條，無菌紗布包扎，維持踝關(guān)節(jié)背伸90°并給予石膏固定。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后抬高患肢利于消腫，指導(dǎo)患者早期行足趾屈伸鍛煉，石膏或支具固定踝關(guān)節(jié)，術(shù)后4～6w左右即可拆去石膏，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉（包括背伸、跖屈、內(nèi)翻及外翻鍛煉），6～8w左右足部可部分負(fù)重，并逐步開始完全負(fù)重至適應(yīng)扶拐行走，3個(gè)月左右逐步棄拐行走?？祻?fù)鍛煉過程中輔助使用舒筋活血中藥外洗方熏洗足踝部。

1.3術(shù)后療效評(píng)價(jià) 采用美國足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthpaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，滿分為100分；其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后X線檢查示23例患者骨折端均達(dá)解剖復(fù)位，所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月；術(shù)后12w內(nèi)骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折端移位情況。術(shù)后AOFAS踝關(guān)節(jié)評(píng)分，優(yōu)18例、良2例、可3例。術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能與健側(cè)對(duì)比見表1。

3 討論

3.1錨釘固定的優(yōu)勢(shì) 內(nèi)踝骨折多因高能量暴力傷所致，踝關(guān)節(jié)在下肢活動(dòng)及負(fù)重中極其重要，如果關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系不佳，將會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，所以恢復(fù)內(nèi)踝骨折達(dá)到解剖復(fù)位至關(guān)重要。有移位的內(nèi)踝粉碎性骨折需手術(shù)切開復(fù)位固定，強(qiáng)力有效的固定方法是保證骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證，小而碎裂的骨折塊無法使用螺釘及克氏針固定，反而會(huì)使骨折塊散開。錨釘是運(yùn)用特殊的力學(xué)原理又能，既有加壓螺釘高強(qiáng)度的固定，充分利用骨塊與周圍韌帶等軟組織的位置關(guān)系，為骨關(guān)節(jié)損傷愈合和功能恢復(fù)提供較好的生物學(xué)條件，將碎裂骨塊牢牢把持。錨釘上有高強(qiáng)度的滌綸線，抗?fàn)坷瓘?qiáng)度高，固定效果肯定，未發(fā)生過因縫線斷裂而導(dǎo)致的骨折移位分離現(xiàn)象。錨釘固定對(duì)手術(shù)切口要求較小，對(duì)于嚴(yán)重程度不同的骨折，提供了不同直徑大小的錨釘，較好的組織相容性，無需再次手術(shù)取出。手術(shù)過程中不可過分剝離折端韌帶纖維及其他軟組織，以防碎裂的骨折塊散開，不利于復(fù)位。

3.2三角韌帶損傷修復(fù)的探討 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷以往并未得到很高的重視，因?yàn)槿琼g帶寬大、強(qiáng)韌、深淺兩層分布的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，所以部分損傷的三角韌帶修復(fù)也存在爭(zhēng)議，直到人們從生物力學(xué)角度逐漸認(rèn)識(shí)到三角韌帶在維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用后，才使得其修復(fù)受到重視，手術(shù)要求也越來越精細(xì)。因?yàn)槿琼g帶不僅限制踝關(guān)節(jié)的跖 屈、外旋和旋前，同時(shí)限制距骨外展，在跟骨與脛骨之間充當(dāng)著運(yùn)動(dòng)的偶聯(lián)傳導(dǎo)作用。此外三角韌帶對(duì)踝關(guān)節(jié)及小腿的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性也至關(guān)重要[7]。Michelson等[8]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果切斷三角韌帶深層將會(huì)造成踝關(guān)節(jié)在各方向上的穩(wěn)定性的明顯改變，強(qiáng)調(diào)了三角韌帶深層結(jié)構(gòu)對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要性，即便是深層的三角韌帶修復(fù)困難，不計(jì)劃修復(fù)時(shí)，也一定要檢查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，如果內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性較差則必須修復(fù)。

3.3早期合理的功能鍛煉是功能恢復(fù)的重要保障 踝關(guān)節(jié)骨折常并發(fā)踝關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者早期行足趾屈伸鍛煉，定期復(fù)查了解骨折愈合情況，在保障骨折及韌帶愈合情況下盡早拆去外固定石膏或支具，爭(zhēng)取踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及內(nèi)外翻鍛煉，同時(shí)配合舒筋活血中藥外洗方熏洗足踝部，軟化局部攣縮疤痕。

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