摘要:咳嗽是常見的肺系疾病,它既是肺系疾病中的一個(gè)癥狀,又是獨(dú)立的一種疾患。中醫(yī)學(xué)有關(guān)咳嗽的理論認(rèn)識(shí)經(jīng)過了歷代醫(yī)家的繼承與創(chuàng)新,形成了豐富的學(xué)術(shù)思想和臨床診療經(jīng)驗(yàn)。宋代醫(yī)家陳言首次從三因?qū)W的角度闡述了咳嗽的病因病機(jī),其著作《三因方》中對(duì)咳嗽進(jìn)行了專篇論述,具有較強(qiáng)的代表性。本文將分析探討三因方中關(guān)于咳嗽病癥的證治特點(diǎn),為理清古代醫(yī)家論治咳嗽的脈絡(luò)體系提供幫助。
關(guān)鍵詞:咳嗽;證治特點(diǎn);三因方;三因?qū)W說
咳嗽是肺系疾病的常見證候,同時(shí)也作為疾病受到古今各醫(yī)家的重視。咳嗽的病因多樣,病機(jī)亦不同,涉及到不同臟腑,治法也各有不同?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于咳嗽已有了較為全面的論述,歷代醫(yī)家也各有心得。宋代醫(yī)家陳言的著作《三因極一病證方論》(簡(jiǎn)稱三因方)中對(duì)咳嗽進(jìn)行了專篇論述,首次從三因?qū)W的角度闡述了咳嗽的病因,并闡述了治療咳嗽的基本思路,為后世醫(yī)家論治咳嗽奠定了良好的基礎(chǔ),現(xiàn)將三因方中關(guān)于咳嗽病癥的證治特點(diǎn)進(jìn)行分析研究。
陳言在前人病因?qū)W理論基礎(chǔ)上,進(jìn)一步引申發(fā)揮,創(chuàng)立了著名的三因?qū)W說,提出任何疾病\"其因有三,曰內(nèi),曰外,曰不內(nèi)外。以此三條,病源都盡\"[1]。因此對(duì)于咳嗽的分類可分為外因咳嗽、內(nèi)因咳嗽和不內(nèi)外因咳嗽,詳述如下。
1 外因咳嗽
《內(nèi)經(jīng)》中首先提出\"形寒寒飲則傷肺\"的觀點(diǎn),指出咳嗽的病因主要是外感風(fēng)寒邪氣由皮毛而入,合于肺而為病,所謂\"皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也\"[2]。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書》中,首次把咳嗽歸納為外感、內(nèi)傷兩大類,他認(rèn)為:\"夫外感之咳,必由皮毛而入,蓋皮毛為肺之合\"[3]?,F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為外感咳嗽為,外感六淫,從口鼻或皮毛而入,使肺氣被束,肺失肅降,從而引起咳嗽[4]。陳言同樣認(rèn)為,感受外邪是導(dǎo)致咳嗽的重要外因。因此他提出的外因咳嗽亦可等同于現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為的外感咳嗽?!度蚍健ぞ硎た人詳⒄摗分性疲?\"故經(jīng)云: 五臟六腑,感寒熱風(fēng)濕,皆令人咳。又微寒微咳,厲風(fēng)所吹,聲嘶發(fā)咳;熱在上焦,咳為肺痿,秋傷濕,冬咳嗽,皆外所因。\"陳言將外感咳嗽分為傷風(fēng)咳、傷寒咳、傷暑咳、傷濕咳,風(fēng)、寒、暑、濕四種外邪又可相互倚互為病,產(chǎn)生不同兼證,在治療上亦有所兼顧。現(xiàn)將外因咳嗽進(jìn)行如下分類。
1.1外感單證
1.1.1傷風(fēng)咳的表現(xiàn) 憎寒壯熱,自汗惡風(fēng),口干煩躁;脈浮。款冬花散治療傷風(fēng)冷嗽諸未效者,單味款冬花用量不拘多少?!侗静菥V目》:款冬花主治咳逆上氣善喘,為溫肺治嗽之要藥。
1.1.2傷寒咳的表現(xiàn) 憎寒發(fā)熱,無汗惡寒,煩躁不渴;脈緊。太白丹治療肺感寒發(fā)熱之咳嗽無度。組成為:白礬、鐘乳石、寒水石各等分。白礬酸苦涌泄,祛除風(fēng)痰,鐘乳石溫肺助陽平喘,寒水石清熱瀉火,屬于溫下并用之法。
1.1.3傷暑咳的表現(xiàn) 煩熱引飲,口燥,或吐涎沫,聲嘶咯血;脈數(shù)。治療方劑陳言未單獨(dú)提到。
1.1.4傷濕咳的表現(xiàn) 骨節(jié)煩疼,四肢重著,灑灑淅淅。脈細(xì)。白術(shù)湯治療五臟傷濕之咳嗽。組成為:白術(shù)二兩、五味子一兩、茯苓一兩、甘草一分、半夏四個(gè)。茯苓、白術(shù)配伍以健脾祛濕,半夏燥濕化痰,五味子收斂肺氣,甘草調(diào)和諸藥。
1.2外感兼證
1.2.1風(fēng)寒咳之丁香烏梅丸,用于治療膈氣壅蔽,外感風(fēng)寒,咳嗽痰涎白沫,胸背痛,不能俯仰,口干咽燥。組成為:烏梅肉四兩,紫蘇二兩,木瓜二兩,茯苓二兩四錢,甘草三兩三錢,檀香半兩,人參七錢,麝香一字(本方名丁香烏梅丸,但方中無丁香,疑脫)。烏梅為君藥斂肺止咳,丁香溫中降逆,散寒止痛,紫蘇解表散寒,行氣寬中,人參補(bǔ)氣益肺,木香、檀香行氣止痛,麝香開竅通經(jīng)止痛。
1.2.2寒濕咳之五味子湯,用于治療秋冬季節(jié),外感寒濕,寒氣內(nèi)折之咳嗽不已。組成為:陳皮二兩,麻黃、杏仁、甘草、五味子、白茯苓各一兩。陳皮辛苦溫,健脾燥濕,溫化寒痰,麻黃辛甘溫,宣肺解表而平喘,合杏仁以宣肺降氣,茯苓利水滲濕,五味子以斂肺生津。
2 內(nèi)因咳嗽
《素問·咳論》云:\"五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。\"[6] 《醫(yī)學(xué)心悟》云:\"咳嗽屬金,譬如鐘然,鐘非叩不鳴。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火,六淫之邪,自外擊之則鳴,勞欲、情志、飲食、炙煿之火,自內(nèi)攻之則亦鳴。\"[7]《素問·咳論》將咳嗽分為五臟咳與六腑咳,分別為\"肺咳,心咳,肝咳,脾咳,腎咳,胃咳,膽咳,大腸咳,小腸咳,膀胱咳,三焦咳\" [6],并詳述了五臟咳與六腑咳的癥狀及傳變規(guī)律。陳言則認(rèn)為,情志失調(diào)是導(dǎo)致咳嗽的內(nèi)在原因。他指出\"喜則氣散,怒則氣激,憂則氣聚,思則氣結(jié),悲則氣緊,恐則氣卻,驚則氣亂,皆能發(fā)咳,即內(nèi)所因。\"陳言首次將臟腑咳與情志相對(duì)應(yīng),喜傷心導(dǎo)致心咳,怒傷肝導(dǎo)致肝咳,思傷脾導(dǎo)致脾咳,憂傷肺導(dǎo)致肺咳,恐傷腎導(dǎo)致腎咳,并指出\"內(nèi)因多先有所感,世人并名肺咳嗽也,并屬內(nèi)所因\"。陳言提出的內(nèi)因咳嗽我認(rèn)為相當(dāng)于現(xiàn)代中醫(yī)的內(nèi)傷咳嗽,現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽是因臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致。有肺臟自病,也有他臟先傷而病及于肺者,最終均導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)而引起咳嗽,內(nèi)傷咳嗽尤以肺、肝、脾三臟的失調(diào)最為常見。病程一般較長,起病緩慢,病勢(shì)緾綿,多屬虛證或虛實(shí)夾雜[8]。
由于內(nèi)因咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見,因此陳言在治療內(nèi)因咳嗽時(shí)多用祛邪兼補(bǔ)虛的方法,以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的??人匀站帽厝粚?dǎo)致肺氣虧虛,陳言常用人參以溫補(bǔ)肺氣,《本草綱目》云:\"人參甘溫,補(bǔ)肺之陽,泄肺之陰。肺受寒邪,宜此補(bǔ)之。\"[9]如華蓋散、丁香烏梅丸、人參散、平氣飲、神效散中都含有人參??人匀站靡嗫蓪?dǎo)致肺陰虧耗,肺失濡潤,氣逆作咳,陳言使用阿膠滋陰潤肺之功效以治療肺陰虧虛之咳嗽,如人參散、阿膠散中都含有阿膠。對(duì)于肺痿、肺癆使用華蓋散加羊肺治療,羊肺味甘性平,具有補(bǔ)肺、止咳的功效。\"肺虛不能制下,大腸泄瀉,上氣喘咳\"者人參散主之,人參補(bǔ)氣,罌粟殼斂肺澀腸,款冬花潤肺下氣止咳。\"元?dú)馓摵?,上氣咳嗽,久年不瘥\"者,蛤蚧散主之,蛤蚧具有補(bǔ)肺益腎,納氣平喘之功效。對(duì)于腎陽虧虛之久年咳嗽不愈者,用單味附子組成的白散子方治療,《本草匯言》云:\"附子,回陽氣,散陰寒,逐冷痰\"[10]。
3 不內(nèi)外因咳嗽
陳言指出\"飲食生冷,房勞作役,致咳尤多,皆不內(nèi)外因\"。他認(rèn)為除外感六淫和情志內(nèi)傷的病因之外,飲食不當(dāng)、勞逸失常也是引起咳嗽的重要原因。房勞過度損傷腎精,饑飽失常損傷脾胃,疲勞過度損傷肝臟,叫呼過度損害肺臟,勞神過度損傷心神,說明在肺臟損傷的基礎(chǔ)上,亦會(huì)由于飲食勞逸損傷其他臟腑,使咳嗽出現(xiàn)多種兼證。故《三因方·不內(nèi)外因咳嗽》云\"病者咳嗽,發(fā)作寒熱,引腰背痛,或復(fù)喘滿,此因房勞傷腎;病者中滿腹脹,搶心痛,不欲食,此因饑飽傷脾;病者咳嗽,左脅偏痛,引小腹并膝腕疼,此因疲極傷肝;病者咳嗽,吐白涎,口燥聲嘶,此因叫呼傷肺;病者咳嗽,煩熱自汗,咽干咯血,此因勞神傷心。并屬不內(nèi)外因\"。
對(duì)于不內(nèi)外因咳嗽的治療亦可參考內(nèi)因咳嗽,在此不多加贅述。
4 小結(jié)
陳言在其《三因方》中對(duì)咳嗽進(jìn)行了專篇討論,并從外感咳嗽、肺虛咳嗽、傷濕咳嗽、暴咳、虛寒咳嗽等方面進(jìn)行論治,在《三因方·咳嗽治法》中陳言提到十五個(gè)方劑,對(duì)于外感引起的實(shí)證咳嗽多用散之、下之、吐之的方法,以宣發(fā)肺氣或潤肺下氣,使肺氣宣暢而咳嗽自止,并根據(jù)不同兼證注意滋補(bǔ)肺陰。對(duì)于肺虛引起的虛證咳嗽多用溫的方法,或者溫下并用,扶正補(bǔ)虛,標(biāo)本兼顧。這些病因病機(jī)及治療方法,為理清古代醫(yī)家論治咳嗽的脈絡(luò)體系提供了幫助。
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編輯/周蕓霏