國(guó)內(nèi)外兒童安全用藥情況分析

摘要：由于兒童有其特殊的生理、心理、社會(huì)反應(yīng)，兒童如何安全用藥已經(jīng)越來(lái)越受到關(guān)注，但在臨床和現(xiàn)實(shí)生活中兒童安全用藥有關(guān)的知識(shí)認(rèn)知度較低，本文將從兒童用藥特點(diǎn)、用藥現(xiàn)狀、國(guó)內(nèi)外的差異、解決對(duì)策等方面進(jìn)行分析，以便全面了解國(guó)內(nèi)外兒童用藥問題，提高國(guó)人對(duì)兒童用藥安全方面的重視度。

關(guān)鍵詞：兒童；安全用藥；分析

目前在全世界人口中，14歲以下的兒童比例約占20%～25%，我國(guó)兒童總數(shù)約占全國(guó)總?cè)丝诘?6.6%[1]。兒童抵抗力差，在社會(huì)中屬于易感人群，因此用藥比較多見。但如何安全用藥，已經(jīng)成為全世界共同關(guān)注的話題。兒童專用藥品缺乏是世界范圍內(nèi)的共性問題，近年問題雖然有所改善，但仍然面臨十分艱巨的挑戰(zhàn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上供應(yīng)的兒童用藥品種不足成人用藥的5%，即使是在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、監(jiān)管水平都很高的美國(guó)，也有超過(guò)75%的藥品沒有兒童用藥信息[2]。

1 兒童用藥的特點(diǎn)

兒童是指自出生后至14歲的年齡階段，此階段又分為新生兒期、嬰幼兒期、兒童期3個(gè)不同的生理階段。由于兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，全身各個(gè)器官組織都處于不斷變化的過(guò)程中，肝、腎的解毒和排泄功能以及血腦屏障的作用均不健全，生理、病理情況與成人不同，有其獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。兒童對(duì)藥物的劑量需求會(huì)因年齡、體重和發(fā)育的情況的不同而存在差異。因此兒童用藥具有特殊性[3]。

2 兒童用藥現(xiàn)狀

2.1兒童專用藥品種類少 據(jù)全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前約有2.2億14歲以下的兒童，兒科疾病約占所有疾病就診人數(shù)的20%。十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議的聯(lián)組會(huì)上，國(guó)家發(fā)展改革委副主任朱之鑫指出：目前我國(guó)存在兒童專用藥品種少、劑型單一的情況，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上常用的3000多種流通藥中，供小兒使用的藥物劑型只有60多種（含中成藥），小于2%[4]，兒童專用劑型無(wú)法滿足臨床一線用藥的需求，導(dǎo)致兒童治療用藥范圍狹窄。我國(guó)兒童用藥缺失問題非常嚴(yán)峻，主要由以下兩個(gè)方面產(chǎn)生。

2.1.1企業(yè)不生產(chǎn)或少生產(chǎn) 我國(guó)制藥企業(yè)以成人藥品生產(chǎn)為主，兒童藥的研發(fā)和生產(chǎn)處于未成熟階段，因而很難在數(shù)量上、品種上適應(yīng)兒童用藥的特殊需求。在第三屆中國(guó)\"量身定制兒童藥物\"高峰論壇上專家指出，我國(guó)專業(yè)的兒童藥物企業(yè)太小，藥物品種嚴(yán)重缺乏、兒童藥成本高利潤(rùn)薄，企業(yè)不愿投入[5]。兒童藥作為一種?？扑幬铮瑑H局限于兒童，而且研發(fā)時(shí)間久，工藝復(fù)雜，所需成本大。因此，導(dǎo)致生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)很少。

2.1.2兒童用藥缺乏臨床試驗(yàn) 藥品上市需要經(jīng)過(guò)人體試驗(yàn)，但是因?yàn)閮和@一個(gè)體的特殊性，其臨床試驗(yàn)比較難以開展。多年來(lái)，社會(huì)為保護(hù)兒童免受試驗(yàn)帶來(lái)的傷害，對(duì)兒童參加藥物試驗(yàn)一直處于保護(hù)狀態(tài)。并且吸納正常兒童參與臨床試驗(yàn)需獲得兒童法定監(jiān)護(hù)人簽署的知情同意書，很少有監(jiān)護(hù)人愿意讓自己的孩子進(jìn)行新藥試驗(yàn)[6]。因此，兒童藥物的藥效參數(shù)嚴(yán)重匱乏，在藥物評(píng)價(jià)上難度較大，在影響藥物的研發(fā)同時(shí)，存在無(wú)法判斷藥品對(duì)兒童是否存在風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)致臨床應(yīng)用中經(jīng)常需要將藥片平均分成2份、4份或更多份使用，難以保證藥量準(zhǔn)確，還會(huì)破壞藥物的劑型結(jié)構(gòu)，在不同程度上影響了藥物的生物利用度和藥物效應(yīng)，導(dǎo)致藥效降低、毒副作用增加及藥品的浪費(fèi)[7]。

2.2藥品說(shuō)明書兒童用藥信息不規(guī)范或缺失 近年來(lái)，我國(guó)兒童保健事業(yè)雖然發(fā)展迅速，但同世界其他國(guó)家一樣，兒科用藥仍不能滿足臨床需要，藥品說(shuō)明書內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單、模糊，一些重要的未能標(biāo)明，尤其對(duì)兒童用藥更是缺少相關(guān)指導(dǎo)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，藥品說(shuō)明書中有關(guān)兒童用藥的藥理性用、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)等都存在較嚴(yán)重的缺項(xiàng)，近50%的藥品說(shuō)明書中沒有兒童用藥說(shuō)明[8]。哪怕在標(biāo)識(shí)了兒童用法用量的藥品說(shuō)明書中，其明確性也不佳，存在7.28%的藥品說(shuō)明書中只標(biāo)識(shí)了\"酌減\"或\"遵醫(yī)囑\"等模糊詞句，還有相當(dāng)一部分說(shuō)明書只標(biāo)識(shí)\"兒童慎用\"\"兒童用藥安全性無(wú)研究\"\"尚不明確\"等[9]，用法用量?jī)?nèi)容過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏實(shí)際性的指導(dǎo)，不能給醫(yī)生和家長(zhǎng)合理用藥提供依據(jù)。對(duì)于服藥比較困難的嬰幼兒，是否可與牛奶、果汁服用，用藥前有何注意事項(xiàng)等一些細(xì)節(jié)問題很少提及。

2.3不合理用藥 孩子患感冒、咳嗽、發(fā)熱等較常見的病癥時(shí)，家長(zhǎng)們往往選取自行前往藥店購(gòu)買藥物，但是由于藥品名稱的豐富、以及藥品說(shuō)明書兒童用藥信息不規(guī)范或缺失，導(dǎo)致了家長(zhǎng)給孩子造成重復(fù)和過(guò)大劑量地用藥，對(duì)孩子身體造成傷害。吳春曉等調(diào)查450份藥品說(shuō)明書中，標(biāo)注兒童用用法用量306份，占68%；慎用或禁用48份，占10.67%；尚不明確43份，占9.56%；3項(xiàng)均未標(biāo)注53份，占11.78%[10]。在前往醫(yī)院就診的家長(zhǎng)們也不能夠準(zhǔn)確按照醫(yī)囑給兒童用藥，自行的增減劑量。部分臨床醫(yī)師，對(duì)于兒童發(fā)熱、頭痛、咳嗽或腹瀉等癥狀，未經(jīng)化驗(yàn)檢查，未明確病因，即予抗菌藥物治療。據(jù)調(diào)查，在中國(guó)有些醫(yī)院兒童抗菌藥物使用率竟然達(dá)90%～98%，其中有50%不合理，在國(guó)際上也比較嚴(yán)重[11]，如發(fā)達(dá)國(guó)家加拿大兒外科不合理用藥也達(dá)63%。

2.4兒童用藥上市后監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)不足 藥品上市后評(píng)價(jià)及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)對(duì)于控制藥物風(fēng)險(xiǎn)、推動(dòng)臨床合理用藥的發(fā)展發(fā)揮著重要作用。截至2010年10月，我國(guó)已初步建成全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，960家監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院覆蓋全國(guó)各個(gè)省市[12]。但我國(guó)每年的兒童患者占所有就診人數(shù)的20%，兒童藥物不良反應(yīng)率約12.9%，新生兒更高達(dá)24.4%，分別為成人的2倍和4倍[13]。雖然施行的措施對(duì)于推動(dòng)用藥安全發(fā)揮了重要作用，然而卻并未單獨(dú)涉及兒童用藥的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，表明兒童用藥的特殊性未在上市后監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)中引起足夠重視。

3 兒童用藥問題的解決對(duì)策

3.1建立激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)兒童用藥的臨床研究。企業(yè)研發(fā)動(dòng)力不足直接導(dǎo)致我國(guó)兒童用藥缺乏，可以借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，針對(duì)我國(guó)兒科臨床研究現(xiàn)狀，在符合倫理的前提下，積極而慎重地推進(jìn)新藥在兒童的臨床試驗(yàn)，包括已經(jīng)上市但無(wú)臨床試驗(yàn)的藥物。在現(xiàn)有法律的基礎(chǔ)上增加對(duì)兒童藥品的規(guī)定，通過(guò)專利和市場(chǎng)保護(hù)來(lái)激勵(lì)企業(yè)開發(fā)兒童專用藥品，激勵(lì)醫(yī)院和科研單位研究藥物用于兒童以及現(xiàn)有成人藥品在兒童人群中的應(yīng)用信息，解決兒童用藥使用說(shuō)明問題；國(guó)家還可以采取發(fā)放貸款和獎(jiǎng)勵(lì)的方式給予兒童藥物研究以支持，制定出適合我國(guó)兒童的用藥目錄。對(duì)于上市的藥品，加強(qiáng)審批力度，加強(qiáng)對(duì)藥品生產(chǎn)流通等各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管。全面保證藥品的質(zhì)量，保障兒童用藥的合法權(quán)益[14]。

3.2合理使用兒童藥物 兒童用藥的基本原則可以總結(jié)：辨明病情，有的放矢；選藥慎重，把握劑量。只有正確合理的用藥，才能發(fā)揮藥物的最佳療效，減少副作用[15]。所以醫(yī)師在為患兒治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握藥物適應(yīng)癥和使用原則，謹(jǐn)慎用藥，尤其是Unlicensed或Off-label用藥時(shí)，要做到知情同意和積極監(jiān)控，同時(shí)要加大宣傳力度，向患兒或家屬講解用藥注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，有效處理。加大臨床藥師培養(yǎng)力度，建立一支為兒童用藥保駕護(hù)航的藥師隊(duì)伍。給患兒家長(zhǎng)普及醫(yī)藥知識(shí)，改變平時(shí)家庭用藥中的不正確行為，減少家庭用藥不當(dāng)事件的發(fā)生。

3.3強(qiáng)化上市后評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)，確保兒童用藥安全 在全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)及國(guó)家藥品評(píng)價(jià)中心（藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中，和數(shù)據(jù)，為兒童安全、合理用藥提供信息支撐，最大限度保障兒童用藥安全[16]。

3.4尋求國(guó)際合作 積極參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，美國(guó)每年需要約30000～40000兒童參見臨床試驗(yàn)，通過(guò)參與國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)，我們可獲得兒童用藥人群的大量信息，為我國(guó)兒科用藥的評(píng)價(jià)提供更直接的依據(jù)[17]。

綜上所述，兒童用藥在我國(guó)依然存在著諸多問題，需要引起人們足夠的重視。兒童是祖國(guó)的未來(lái)，相關(guān)部門應(yīng)該綜合協(xié)調(diào)、制定組合策略，推動(dòng)兒童用藥的開發(fā)和安全使用，確保兒童用藥安全，給兒童藥物更好的\"未來(lái)\"。

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