護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)在護(hù)理記錄中的重要性

摘要：目的 主要根據(jù)我國(guó)侵權(quán)責(zé)任法中所規(guī)定的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，對(duì)當(dāng)前護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)進(jìn)行觀察，并與自己的工作經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，探究護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)在護(hù)理記錄中的重要性。方法 主要參考成熟的法律體系，明確在護(hù)理記錄中證據(jù)意識(shí)的目的和意義，對(duì)護(hù)理記錄中的現(xiàn)存問題進(jìn)行歸納與分析，并提出相應(yīng)的改善措施，全面說明護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)在護(hù)理記錄中的重要性。結(jié)果 當(dāng)前的護(hù)理記錄存在諸多的問題，主要有記錄不恰當(dāng)、內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、記錄與實(shí)際病情不符等。結(jié)論 針對(duì)護(hù)理人員在護(hù)理記錄中的類似問題，相關(guān)的護(hù)理管理人員必須遵從法律進(jìn)行深刻的思考，實(shí)施具體的管理措施，定期的對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律知識(shí)的普及與考核，并要求在平時(shí)的護(hù)理記錄中嚴(yán)格根據(jù)法律來規(guī)范自己的護(hù)理記錄，通過相應(yīng)的證據(jù)意識(shí)和法律來保護(hù)自己。

關(guān)鍵詞：護(hù)理人員；證據(jù)意識(shí)；護(hù)理記錄

在治療患者的整個(gè)過程中，從日常的交流至傳達(dá)和執(zhí)行醫(yī)生的囑咐，和患者接觸最多的就是護(hù)理人員，而且，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[1]，目前我國(guó)的醫(yī)療糾紛中，所牽涉的護(hù)理人員的人數(shù)幾乎和牽涉的醫(yī)生的人數(shù)相等。由于護(hù)理人員的法律意識(shí)比較缺乏，在每一環(huán)節(jié)的護(hù)理工作中，都無法充分認(rèn)識(shí)到其中的法律問題。在日常的護(hù)理工作中，護(hù)士證據(jù)的管理和收集，沒有證據(jù)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，因此在醫(yī)療糾紛中，只能被動(dòng)的接受患者的指控。本文主要針對(duì)護(hù)理人員在護(hù)理工作中存在的淺薄的證據(jù)意識(shí)的具體表現(xiàn)進(jìn)行分析并提出相應(yīng)的改善措施。

1 證據(jù)意識(shí)在護(hù)理記錄中的目的和意義

護(hù)理記錄是由合法的護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)生的囑咐和患者的病情而進(jìn)行的客觀記錄，它與醫(yī)生的病歷記錄相對(duì)應(yīng)。記錄的過程主要包括發(fā)現(xiàn)問題、處理問題和治療結(jié)果的三部分內(nèi)容[2]。記錄過程會(huì)隨著患者的具體病情的變化，將記錄的順序進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，不能隨意涂改，不使用忌諱的語言。證據(jù)意識(shí)的目的和意義在于對(duì)護(hù)理人員的法律意識(shí)進(jìn)行普及與提高，使每一次的護(hù)理記錄都合情合法。在舉證時(shí)，護(hù)理記錄能成為具有法律效力的證據(jù)，從而保證醫(yī)療行業(yè)和患者之間可以良好的發(fā)展。

2 護(hù)理人員在護(hù)理記錄中缺乏證據(jù)意識(shí)的現(xiàn)象和危害

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在與患者交流后而收集的患者的真實(shí)資料并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理過程的記錄，是護(hù)理人員舉證時(shí)強(qiáng)有力的證據(jù)[3]。而患者是最原始素材的來源。由于護(hù)理人員的法律意識(shí)比較淺薄和證據(jù)意識(shí)較弱，導(dǎo)致在書寫護(hù)理記錄時(shí)普遍存在諸多的問題，其中最常見的就是在質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的病歷記錄和護(hù)理人員的護(hù)理記錄不統(tǒng)一[4]。因此在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)生和護(hù)理人員不得不承擔(dān)原本不需要承擔(dān)的責(zé)任。

護(hù)理人員在護(hù)理行為中缺乏證據(jù)意識(shí)的主要表現(xiàn)有以下三個(gè)方面[5]：①在臨床護(hù)理過程中的法律意識(shí)比較淺薄。護(hù)理人員認(rèn)為，患者的診治過程中，主治醫(yī)生應(yīng)承當(dāng)全部的法律責(zé)任，因此對(duì)不規(guī)范的護(hù)理工作所要承當(dāng)?shù)姆韶?zé)任缺乏認(rèn)識(shí)。②對(duì)護(hù)理記錄中的不規(guī)范書寫的法律意識(shí)的理解不足，主要表現(xiàn)為當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，因?yàn)樽o(hù)理記錄的不完整，舉證時(shí)證據(jù)不足，最終導(dǎo)致敗訴。③護(hù)理人員對(duì)患者的權(quán)益的保護(hù)的認(rèn)識(shí)比較缺乏?；颊吆图覍賹?duì)患者的病情具有知情權(quán)，但由于護(hù)理人員的該方面的法律意識(shí)比較缺乏，所以不能客觀準(zhǔn)確的對(duì)患者的病情進(jìn)行描述，當(dāng)病情出現(xiàn)迅速的惡化時(shí)就造成了醫(yī)療糾紛。

當(dāng)護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)比較淺薄時(shí)，極易造成以下危 害[6]：①護(hù)理人員在護(hù)理過程中的不規(guī)范記錄，可導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)因?yàn)閰⒖煎e(cuò)誤的護(hù)理記錄而對(duì)患者的病情做出錯(cuò)誤的判斷，無法給患者的病情進(jìn)行及時(shí)有效的治療；②當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，由于護(hù)理人員的不規(guī)范記錄，無法作為強(qiáng)有力的舉證材料，護(hù)理人員不得不接受來自患者單方面的證據(jù)而承擔(dān)本不必承擔(dān)的責(zé)任；③若因患者的不配合醫(yī)生的治療造成患者生命威脅時(shí)，由于護(hù)理人員的不認(rèn)真記錄，最終導(dǎo)致患者的主治醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受巨大的經(jīng)濟(jì)損失和較壞的影響。

3 加強(qiáng)護(hù)理過程中護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)的具體措施

加強(qiáng)護(hù)理人員在護(hù)理過程中的證據(jù)意識(shí)的具體措施主要由以下三點(diǎn)[7]：①定期的對(duì)護(hù)理人員的法律意識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該對(duì)護(hù)理人員定期的進(jìn)行法律知識(shí)的宣講及普及，使其明白護(hù)理過程中的各種法律問題和證據(jù)意識(shí)，并將護(hù)理過程中的法律意識(shí)納入到護(hù)理人員的日?？?jī)效的考核中。②加強(qiáng)護(hù)理人員在護(hù)理記錄中的書寫質(zhì)量的管理，尤其是對(duì)于危重患者的護(hù)理記錄，客觀準(zhǔn)確和完整的護(hù)理記錄具有十分重要的法律意義。③強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)患者權(quán)益的保護(hù)的認(rèn)識(shí)，并在日常的護(hù)理過程中能很好地和患者進(jìn)行溝通。護(hù)理人員在護(hù)理過程中，應(yīng)該樹立患者利益為主的的護(hù)理觀念，本著以人為本的護(hù)理宗旨，尊重和保護(hù)患者的各項(xiàng)合法權(quán)益。

4 證據(jù)意識(shí)在護(hù)理行為中的重要性

在日常的護(hù)理工作中，要求護(hù)士必須反復(fù)督查各項(xiàng)護(hù)理操作，嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，相互之間有意提醒彼此，力求避免護(hù)理缺陷。相關(guān)的護(hù)理管理人員必須遵從法律進(jìn)行深刻的思考，實(shí)施具體的管理措施，定期的對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律知識(shí)的普及與考核，并要求在平時(shí)的護(hù)理記錄中嚴(yán)格根據(jù)法律來規(guī)范自己的護(hù)理記錄，隨時(shí)做好為“責(zé)任舉證倒置”提供相應(yīng)的法律依據(jù)的準(zhǔn)備[8]。護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)各病區(qū)的特點(diǎn)，制定該病去詳細(xì)的護(hù)理記錄細(xì)則，保證護(hù)理記錄的內(nèi)容、要求和格式都合理合法，從而健全和完善各項(xiàng)護(hù)理工作的步驟、方法和相應(yīng)的制度。

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